摘要：脊髓性肌萎缩（SMA）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其特征是脊髓前角的α运动神经元变性，导致进行性和对称性肢体萎缩无力。过去，由于缺乏有效的治疗方案，临床医生只能尽可能采用姑息治疗减轻患者痛苦，但自从疾病修正治疗（DMT）药物获批以来，患者对于SMA的治疗预
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脊髓性肌萎缩（SMA）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其特征是脊髓前角的α运动神经元变性，导致进行性和对称性肢体萎缩无力。过去，由于缺乏有效的治疗方案，临床医生只能尽可能采用姑息治疗减轻患者痛苦，但自从疾病修正治疗（DMT）药物获批以来，患者对于SMA的治疗预期发生了显著的变化。现如今，如何结合疾病自然史规律、不同患者疾病特点以及患者自身需求，制定多维度的治疗预期，成为当前临床实践中SMA管理面临的新的挑战。
以患者为中心：不仅仅是改善症状，治疗预期具有多个维度
近年来，患者对于疾病的治疗预期（treatment expectations）与健康结局之间的相关性受到越来越多关注，越来越多证据表明，从改善器质性病变和心理健康的层面，治疗预期可能会影响患有各种疾病患者的治疗结果。2017年，有学者构建了患者接受药物治疗时的治疗预期综合模型（图1），在该模型中，狭义的治疗预期与特定治疗环境有关，主要包括对于治疗结果的预期（treatment outcome expectations），由过程预期（process expectations）和结构预期（structural expectations）组成，例如治疗流程中的步骤顺序、药物的形状和颜色、治疗方式可能会影响最终结局。在临床中，心脏病患者通常对更具侵入性的手术有更高的治疗预期。狭义的治疗预期还包含自我效能（self-efficacy）和治疗相关行为的预期（behavior outcome expectations），前者表达了个人对自身能够执行某项行动的预期，包括感知自己能够执行特定任务（如慢跑等锻炼）的能力，以及应对执行该行为时需求的能力（如激励自己定期锻炼或忍受运动带来的疲惫）。而治疗相关行为的预期多指某种特定行为可能带来的益处或副作用，例如规律锻炼可能有益健康，这些结果可以是器质性/症状方面的变化（内部 internal），例如疼痛、神经功能改善，也可以是社会性或者患者自我评价改善，例如生活质量改善、重返工作、疾病经济负担减轻（外部 external）[1]。该模型表明，患者接受药物治疗时，其治疗预期具有多个维度，在治疗和长期管理过程中，临床医生不仅仅需要评价患者症状、功能的改善情况，同时还需关注患者的治疗体验、舒适度、自我效能以及家庭的参与感。
量体裁衣：从疾病特点和患者需求出发，制定SMA合理治疗预期
SMA临床表现差异较大，按照患者起病年龄及最大运动功能可分为4型：1型SMA患儿出生后6个月内起病，可出现迅速进展的进行性、对称性四肢无力，最大运动功能不能达到独坐，患儿易合并呼吸肌无力，常在2岁内死于呼吸衰竭；
2型SMA患儿多在出生后6~18个月起病，进展较1型慢，最大运动功能可达到独坐，但不能独站或独走。随着病程进展，可出现吞咽困难、咳嗽无力、呼吸功能不全、脊柱侧弯、关节挛缩等合并症。部分患儿在儿童期丧失独坐能力；
3型又称为青少年型，患儿多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，随年龄增长出现进行性肌无力，最终部分丧失独走能力，随着病情进展，患儿需要依赖轮椅，可出现足部畸形、脊柱侧弯、呼吸功能不全等影响日常生活；
4型SMA即成人型，早期运动发育正常，成人起病，肢体无力进展相对缓慢[2]。
根据上述疾病自然史可以看到，SMA具有明显的致死、致残性，而2000年以前，大多数SMA患者仍然只能接受姑息治疗，仅为患者尽可能的减轻痛苦。直到2016年，随着基因疗法和DMT药物的陆续出现，SMA疾病自然史被改写，患者的未来充满更多可能，这也推动了患者对于治疗预期的改变。但不同分型的SMA患者存在不同的治疗预期。
▌理解不同患者的治疗需求，是制定合理治疗预期的基础一项在成人SMA患者中进行的前瞻性观察性研究发现[3]，在1型和2型SMA患者中，上肢功能损害、呼吸和延髓功能以及头部稳定性是最常被优先考虑的治疗预期。在2020年欧洲神经病学学会（EAN）上，来自意大利的Giorgia Coratti教授分享了1例1型SMA患儿的诊治经过，该患儿在出生后2.5个月时发病，自发运动功能较差，头控乏力，无法抬起手臂或腿，也无法接受母乳喂养，因此需要24小时全天候照护，患儿父母表示：期待其能够正常走路以及呼吸进食，延长生存期，改善肌力和功能，即使呼吸和吞咽功能的小幅度改善也很有意义。这些证据提示，对于1型SMA，治疗的首要预期是提高患者生存率，在改善运动功能以及延髓功能的基础上，减少患者的住院天数。另一项在2～4 型SMA成人患者进行的调查显示[4]，成人SMA患者对于治疗后肌肉力量的增强以及病情稳定具有较高的预期，75%的患者期待治疗后在肌力、耐力和自主性方面有提高。在2020年EAN大会上，来自牛津大学的Charlotte Lilien教授分享了一名2型SMA患者病例，该名24岁女性SMA患者在12岁时出现了严重的脊柱侧弯，随着时间推移患者出现了上下肢严重挛缩，并且病情持续进展。由于热爱绘画，患者表示：“相比于正常走路，我更希望保持手部和上肢的功能和力量，以及每天尽可能保持较长的呼吸独立性。”这些证据提示，对于2~3型SMA乃至成人患者，医生首先需要关注的是运动功能的改善和维持病情稳定，避免肢体功能退化，在充分理解患者需求的基础上，采用更具针对性的治疗方式，让患者日常生活活动能力、生活质量获得进一步改善。此外，部分青少年及成人SMA患者对疾病具有自身认知，往往承受着多方面身心负担，包括病耻感、社交活动和个人价值缺失、社会孤立、睡眠问题等。此前一项面向成人SMA患者的心理调查研究显示，患者幸福感与参与感、参与满意度、自主性和能力感更为密切相关[5]。因此对于这部分患者，在疾病管理过程中应注重医患沟通和共同决策，给予患者充分参与感，例如制定一些与日常生活能力密切相关的具体目标，包括穿衣、取物、出行等，以满足患者的心理需求。▌上市逾4年，利司扑兰为不同类型SMA患者带来确切获益自2020年上市以来，利司扑兰已令全球范围内15000例SMA患者获益，多项临床研究以及真实世界研究显示，利司扑兰能够有效满足各型SMA患者的治疗需求。
对于1型SMA患者，FIREFISH研究显示，利司扑兰治疗5年，在生存率方面，1型SMA患儿无事件生存时间相比自然史获得极大提高，91%患儿存活，81%患儿无事件生存，且每年需住院治疗的患儿例数持续降低；在运动功能方面，大部分患儿能达到维持头部控制、翻身、独坐、站立、行走这些未经治疗下无法达到的运动里程碑，并且96%患儿保留吞咽功能，91%患儿可实现经口喂养[6]。该研究结果表明，利司扑兰治疗可实现提高1型SMA患儿生存率、延长生存时间、改善运动功能和延髓功能的目标。对于2~3型SMA及成人患者，2023年MDA大会上公布的SUNFISH研究4年随访结果显示，利司扑兰治疗12个月的MFM32评分改善稳定维持到了48个月。24 月内患者RULM总评分较基线增加，并持续至48个月。48个月后，HFMSE总评分与基线相比维持稳定。且与基线相比，利司扑兰治疗48个月时，SMAIS-ULM总评分保持稳定或持续改善，从而提升患者日常生活自理能力，降低照护者负担[7]。该研究结果表明，利司扑兰可实现2~3型SMA及成人患者在保持病情稳定的基础上改善功能、提高生活质量的目标。在SMA治疗领域，DMT的出现在改变疾病表型的同时也为患者带来了更多希望，但在临床实践中，医生与患者及其照料者对治疗结局的看法往往存在差异。这也令我们开始反思，我们是否采取了正确的干预措施？目前的治疗方案是否真正满足了患者的需求？在制定治疗预期时，是否因预期过高而造成患者明显心理落差，从而影响其治疗与随访依从性？因此，为了更好地制定SMA患者的治疗计划，医务人员需要与SMA患者及其照料者共同协作，根据患者疾病特点、患者及其照料者的需求等多个维度设置合理的治疗预期目标。在接受药物治疗后，患者的结局通常与患者分型、患者接受治疗的年龄、基线功能状态等有关。对于疾病表型最严重的1型患者，预期管理的关键在于改善生存率、提高运动功能、延髓功能，这也有助于减轻照料者的负担；对于病情相对进展缓慢、基线时保留了部分功能的2~4型患者，长期用药的目的多在于稳定症状，并在稳定运动功能的基础上能够有所改善。在长期治疗与康复过程中，对于治疗顺利的患者，可以适当增加执行日常生活活动的目标，以提升患者参与感与幸福感，对于治疗进展较慢或出现反复的患者，则需要重新审视治疗与康复计划，找出可能的原因并进行相应的调整。在调整计划时，需要综合考虑患者的年龄、病情、身体状况、心理状态等因素，帮助患者重新建立合理的治疗预期。通过以上科学、全面的评估方法和灵活、个性化的调整策略，同时关注患者的心理和社会支持等方面问题，确保SMA患者在治疗与康复过程中达到治疗预期，实现最大程度的功能恢复和生活质量的提高，更好地应对SMA带来的挑战，让他/她们在与疾病同行的道路上更加坚定和自信。来源：医学界儿科频道
