摘要：临床营养学作为外科患者治疗的重要组成部分，经过60余年的发展，已成为挽救肠功能衰竭或疑难病患生命的关键技术。然而，在21世纪仍缺乏及时有效的营养筛查和干预，导致不良预后的问题凸显。微创手术虽然带来益处，但在胃肠外科领域，营养风险或不良的比例仍然超过50%。因此
摘要
临床营养学作为外科患者治疗的重要组成部分，经过60余年的发展，已成为挽救肠功能衰竭或疑难病患生命的关键技术。然而，在21世纪仍缺乏及时有效的营养筛查和干预，导致不良预后的问题凸显。微创手术虽然带来益处，但在胃肠外科领域，营养风险或不良的比例仍然超过50%。因此本文探讨了外科患者面临的营养风险和全程营养管理的重要性。首先，重新认识外科患者的营养风险和营养不良的情况，指出在经济增长和生活方式变化背景下，慢性疾病增加，特别是肿瘤、老年共病患者和炎症性肠病患者面临较高的营养风险。其次，强调了临床营养指南和共识在外科实践中的重要性，并通过多项研究证实了这些指南的有效性。最后，文中详细讨论了外科患者的全程营养管理，包括营养风险筛查、评估、诊断以及营养支持治疗的重要性，特别是在胃肠大手术后的早期和恢复期。本文旨在提高外科医师和医护工作者对营养管理的认识，以改善患者的临床预后和生活质量。
临床营养学自上世纪以来已走过60余年的发展历程，作为外科治疗的一部分，肠外营养和肠内营养的支持治疗技术，与膳食医学共同构成临床营养的核心，挽救了无数患有肠功能衰竭或重症疑难病症的患者的生命，创造了医学的奇迹［ 1 , 2 ］ 。进入21世纪，伴随经济的高速增长以及现代化、工业化、城市化和老龄化社会的到来，人们的生活和工作方式发生了显著变化，进而引起了疾病谱的转变。慢性疾病的增多以及由疾病、治疗及高龄共病带来的挑战，已成为耗费医疗资源并制约健康社会发展的主要因素。尤其是对于肿瘤患者、老年共病患者和炎症性肠病患者来说，他们在接受放射和化疗、免疫治疗、手术及药物治疗过程中，常常处于中至高营养风险或营养不良的状态［ 3 , 4 ］ 。然而，及时有效的营养风险筛查、评估、诊断及干预往往缺乏，导致营养治疗不足、不合理或滞后，从而加剧了并发症、延长住院时间、提高再住院率和死亡率，降低生活质量，加剧医疗、家庭和社会的负担。尽管微创手术已发展超过30年，手术创伤更小，疼痛减轻，住院时间缩短，患者恢复更快，但营养风险和营养不良的问题依然突出。1997年，丹麦外科医师提出的加速康复外科（ERAS）理念得到了国际社会的广泛关注和重视［ 5 ］ 。ERAS理念的发展已经由强调“快速通道”到更重视患者康复的全面性，关注加速患者康复。因此ERAS并不意味着越快越好，如何合理开展更为重要［ 6 ］ 。特别是在胃肠外科领域，尤其是上消化道疾病的治疗中，营养风险或营养不良的比例超过50%，这表明手术切口的愈合并不等同于患者心理及胃肠功能的康复［ 6 , 7 , 8 ］ 。手术后，营养风险及营养不良的发生率增高，也会导致并发症、住院时间、再住院率、死亡率及医疗护理费用的增加。中华医学会肠外肠内营养学分会早在2016年就颁布了围手术期营养指南和肿瘤患者营养指南，并建立了加速康复外科协作组［ 9 , 10 ］ 。2017年欧洲加速康复外科学会提出了减少患者应激和饥饿、实施全程营养管理的理念。2023年，中国抗癌协会胃癌专业委员会发布了胃癌患者营养的专家共识，旨在强调外科医师及医护工作者应重视外科患者的营养风险及全程营养管理［ 11 ］ 。因此我们应加强临床营养指南及共识的临床应用研究，提高患者宣教及人文关怀，从而提升医疗安全和医疗质量。一、外科患者的营养风险与营养不良的再认识
2003年，欧洲营养代谢学会推出了一种基于临床证据的营养风险筛查工具（NRS 2002）［ 12 ］ 。在此基础上，中华医学会肠外肠内营养学分会的蒋朱明教授牵头开展了覆盖国内多个中心和多个科室的临床研究［ 13 ］ 。研究结果显示，NRS 2002评分≥3分的患者中，有约1/3被临床诊断为营养不良。这些患者在并发症发生率、住院时间及费用方面均明显增加，因此推荐进行营养干预治疗，并纳入医疗保险报销范围。2016年9月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了《临床营养定义和术语》指南［ 2 ］ 。该指南明确，由于饥饿、疾病、老龄等因素，当机体无法充分摄入或吸收营养时，会导致机体组成（如无脂细胞群减少）和体细胞群的改变，进而降低生理和认知功能，导致患者出现不良的临床结局［ 2 ］ 北京协和医院基本外科对331例接受胃癌根治术的老年患者（年龄≥70岁）进行了临床病理资料和随访资料的研究。这些患者的中位年龄为74岁（区间70~88岁），其中76.1%为男性。在平均31个月的随访期间，41例患者失访。研究发现，总体并发症发生率为37.5%，围手术期死亡率仅为1.2%。感染性并发症的发生率为19.6%，其中最常见的是肺部感染（40例，发生率12.1%）。通过单因素及多因素回归分析表明：术前体重下降≥5%、Charlson合并症指数≥3分以及术前血清hsCRP水平≥10 mg/L均是感染性并发症的独立危险因素。此外，术后1、3及5年的肿瘤相关生存率分别为93.7%、75.9%、65.3%。多因素分析显示，术前BMI≤20.6 kg/m²、术后返ICU及TNM分期（Ⅱ期及Ⅲ期）是术后肿瘤相关生存的独立危险因素。研究结果强调，术前体重下降≥5%是预测老年胃癌患者根治性胃切除术术后感染性并发症的重要指标。此外，术前BMI低于20.6 kg/m²与肿瘤相关不良远期预后密切相关［ 14 , 15 ］ 。因此，对于这些患者，进行充分的营养状态评估和营养支持是降低感染性并发症发生和改善远期预后的关键。基于营养风险筛查方法在全球范围的规范应用，相关临床研究得出的证据促进了全球多个学会在这些方面的联合并发表相关共识。2016至2018年间，欧洲营养代谢学会、美国肠外肠内营养学会、中华医学会肠外肠内营养学分会以及多国或地区肠外肠内营养学会的领导人联合倡议推出了营养不良评估诊断标准（The Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM criteria）［ 16 ］ 。这些标准提出了营养不良诊断的两步方法：首先，使用营养筛查工具确定患者是否处于风险状态；其次，评估营养不良的诊断及严重程度分级。GLIM标准包含五项主要标准，其中三项是表型标准（体重下降、低BMI及低肌肉量），两项是病因标准（摄食减少或吸收减少、炎症或疾病负荷）。诊断营养不良至少需要符合一项表型和一项病因型标准。表型严重程度分为中度营养不良及重度营养不良两个阶段。病因标准则用来指导干预措施及预测预后。GLIM建议将营养不良分类为四种病因相关的诊断类别，并建议每3~5年进行一次研究验证及重新制定诊断标准，目前，GLIM标准在全球不同人种、年龄群体及多个学科的成人及老年患者中进行了验证。研究表明，GLIM标准在营养风险筛查、评估和营养不良诊断方面具有良好的价值，明显优于国际疾病分类（ICD-10）在营养不良诊断方面的临床实用价值［ 17 ］ 。在一项日本针对胃癌手术患者的回顾性研究中，分析了2008至2018年512例患者的数据，这些患者的平均年龄为67.93岁，平均BMI为22.75 kg/m²。根据GLIM标准，84例（16.4%）患者被诊断为中度营养不良，88例（17.2%）为重度营养不良。营养不良患者的生存期显著低于营养正常患者，这表明重度营养不良是预后不良的独立危险因素［ 18 ］ 西班牙一项涉及胃肠外科恶性肿瘤择期手术患者的研究也关注了营养风险，这一前瞻性、观察性、多中心临床研究显示，在对469例患者应用营养不良通用筛查工具（MUST）和GLIM标准进行评估时，发现17.9%和21.1%的患者入院时存在中度或重度营养风险，且这些患者的并发症显著增多［ 19 ］ 。对于MUST评分≥2的患者，使用GLIM标准进一步筛查发现，35.3%患者中度营养不良，64.6%重度营养不良。接受营养治疗的患者（231例）中，54%的中/重度营养风险患者出院时评分无变化，20%的低营养风险患者出院时转为中/高营养风险。43%的中/重度营养风险患者出院后继续接受营养治疗［ 19 ］ 。该研究强调了手术前后及时进行营养风险筛查的重要性，对住院患者营养治疗有显著帮助。研究应用GLIM定义的营养不良诊断标准，将CT测量的肌肉质量纳入诊断过程［ 20 ］ 。通过分析182例接受食管胃结合部癌根治性手术的患者，研究发现患者的预后与术前GLIM-营养不良诊断密切相关［ 21 ］ 。与ICD-10的营养不良诊断相比，GLIM-营养不良诊断率明显较高（72.2%比40.7%，P［ 17 ］ 北京协和医院在一项针对157例胃癌患者的临床研究中，采用了GLIM定义的营养不良诊断标准，将CT测量的肌肉质量、皮下脂肪和内脏脂肪量纳入诊断过程［ 22 ］ 。该研究的随访期为平均25个月，研究发现，在新辅助化疗期间，患者的内脏脂肪（损失≥35.7%）和皮下脂肪（损失≥30.1%）的下降与患者的平均总生存期（overall survival，OS）显著缩短相关，具体表现为OS（P=0.028），以及疾病无复发生存期的降低（P=0.03）［ 22 ］ 。在对540例胃肠手术患者进行营养不良诊断时，应用GLIM营养不良标准的研究结果显示，其中11.4%的患者患有营养不良，10.85%为严重营养不良，而有41.1%的患者NRS2002评分达到或超过3分，表明存在营养不良风险 ［ 23 ］ 。此外，30.93%的患者血清白蛋白水平低于35 g/L。值得注意的是，74.58%的营养不良患者在手术前接受了营养支持治疗。研究还发现，根据GLIM标准诊断出的营养不良患者与其手术后并发症、严重程度以及感染并发症之间存在明显的相关性［ 23 ］ 。
此外，北京协和医院针对605例溃疡性结肠炎住院患者进行的单中心队列临床研究中，应用GLIM标准和NRS 2002进行营养风险筛查，并在1周后再次评价 ［ 24 ］ 。结果表明，营养不良率为64.1%，轻度、中度及重度溃疡性结肠炎疾病活动的比率分别为34.2%，57.7%及86.7%。需要手术的营养不良患者感染并发症风险增加2.4倍，再入院风险增高1.7倍［ 24 ］ 。
我国一项针对老年结肠癌手术患者的临床研究（涉及385例患者，年龄均>65岁）显示，118例（30.65%）患者按GLIM标准诊断为营养不良，这与年龄增长、低BMI、较低的握力、肿瘤位置、较高的NRS2002营养风险以及较低的白蛋白和血红蛋白水平显著相关 ［ 25 ］ 。COX回归分析显示，GLIM标准诊断的营养不良是老年结肠癌患者手术后并发症和总生存时间的独立危险因素［ 25 ］ 。
三、外科患者的全程营养管理
由于进展期胃癌患者或食管癌患者在就诊之前常常出现纳差、体重下降、恶性或呕吐，在NCCN指南推荐的胃癌分期评估及营养评估、新辅助化疗或放化疗过程中，应再次进行营养风险评估［ 26 ］ 。对于营养高风险患者或营养不良患者，均应进行营养干预。不论是开腹手术还是腹腔镜或机器人手术，患者因疾病或手术相关的胃肠功能障碍，摄入能量及基本营养素往往不足以维持机体需求及增加的消耗，导致患者营养不良及临床不良结局。对于炎性肠病或复杂的胃肠手术后并发症患者，肠道吸收障碍（短肠综合征、肠瘘、肠道疾病）可能导致机体脂肪组织和体细胞（蛋白质、电解质）的消耗。由于营养不良与营养摄入不足的程度及器官代谢状态相关，重度营养不良可能增加感染、伤口愈合延迟、手术并发症、生长发育迟缓、康复不良及其他并发症的风险，甚至增加死亡率，给家庭、社会和医疗带来沉重负担。因此，应特别关注重度营养不良患者，进行全程营养管理。
根据 中华医学会肠外肠内营养学分会2016 年围手术期营养指南［ 9 ］ 和欧洲营养代谢学会2018年肿瘤营养指南［ 3 ］ 的建议，对肿瘤患者进行入院后24~48 h的营养风险筛查和评估。对于NRS 2002评分≥3分的患者，应进行营养评估，并制定相应的营养干预方案。患者还应接受膳食和营养宣教，首选口服补充肠内营养。对于营养高风险或中重度营养不良患者，应在手术前进行肠外或肠内营养支持治疗，持续时间应至少为2周（摄入25~30 kcal·kg-1.d-1），以纠正电解质紊乱和营养不良状态。肠内营养应首选口服补充，必要时可考虑鼻胃管或鼻空肠管途径，通过泵入肠内营养制剂和水，以降低手术后并发症和死亡率，并减少住院时间和医疗费用。王新颖教授等多中心围手术期肠外肠内营养临床研究表明，对于胃肠大手术后早期不能耐受肠内营养的患者，尤其是持续1周以上仍然无法耐受肠内营养的患者，摄入热量不足，免疫功能下降，增加了手术后感染并发症的风险。因此，建议对中重度营养不良患者和胃肠功能障碍患者进行及时的肠外营养补充。随着肠功能的恢复，可以逐渐过渡到序贯肠内营养，从预消化的（氨基酸型、短肽型）肠内营养素过渡到整蛋白型肠内营养素。建议口服营养补充量应为400~600 ml以上，必要时可经鼻胃管或鼻空肠管或术中空肠置管途径，进行肠内营养泵入 ［ 27 ］ 。根据NCCN 2023年指南的建议，食管癌和胃底贲门癌手术患者的营养风险和并发症风险较高，因此推荐使用鼻空肠管或术中置管，以便在术后早期进行肠内营养支持，并进行中长期的肠内营养管理［ 26 ］ 。
肠内营养具有多方面的优势，包括符合生理状态、保护肠屏障功能、维护肠道微生态平衡、降低感染风险、降低高血糖和胰岛素抵抗、给药方便、费用较低等 ［ 28 , 29 ］ 。长期全程营养管理特别适用于炎性肠病、癌症和老年患者，需要多学科联合管理，包括患者及其家属、社区和医院临床医师、营养师、护士、药剂师和其他健康工作者。在我国，肠内营养管理具有广泛的应用前景［ 30 ］ 。
在梳理临床营养学自上世纪以来的发展历程，特别是针对外科患者的营养风险与全程营养管理方面的进展后，我们可以明显看到，随着医学和社会的发展，外科患者的营养问题得到了越来越多的重视。从早期对肠外和肠内营养的探索，到21世纪面对慢性疾病和老龄化挑战时的营养干预，以及ERAS理念的提出和实施，都体现了营养管理在提高外科患者治疗效果、减少并发症和促进康复中的重要性。外科患者，特别是老年患者和肿瘤患者，很容易出现营养不良或高营养风险状态，这对他们的治疗和康复产生了显著影响。因此，识别和管理这些风险，不仅对患者的短期康复有利，而且对他们的长期健康和生活质量至关重要。通过使用如NRS 2002和GLIM等筛查工具，医疗团队能更准确地评估患者的营养状态，从而实施有效的营养干预措施。
总而言之，重视外科患者的营养风险与全程营养管理，不仅是对单一疾病的治疗，更是对患者整体健康状态的综合关照。这要求医疗团队采用跨学科的合作方式，将营养风险评估和管理纳入患者的整体治疗计划中。未来，随着更多的研究和技术的发展，我们可以期待营养管理在外科治疗中发挥更大的作用，为患者带来更全面的健康益处。
参考文献【略】
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