摘要：肥胖及其并发症的防控已成为全球公共卫生焦点。2025年美国糖尿病协会（ADA）《超重和肥胖诊疗标准》首次提出“以并发症为中心”的新范式，颠覆传统“体重中心”管理模式，推动肥胖管理从单纯减重转向多器官保护与健康结局改善。这一变革如何重塑临床路径？对我国实践有何启

肥胖及其并发症的防控已成为全球公共卫生焦点。2025年美国糖尿病协会（ADA）《超重和肥胖诊疗标准》首次提出“以并发症为中心”的新范式，颠覆传统“体重中心”管理模式，推动肥胖管理从单纯减重转向多器官保护与健康结局改善。这一变革如何重塑临床路径？对我国实践有何启示？本刊特邀海军军医大学第二附属医院石勇铨教授，结合ADA标准核心亮点与中国临床现状，深入解读并发症分层管理策略、体重歧视破解路径及创新药物定位重构，为优化肥胖综合管理提供权威洞见。

《国际糖尿病》

ADA《超重和肥胖诊疗标准》（2025）的核心亮点是“以并发症为中心”取代传统“体重中心”模式。这一范式革新将如何改变临床实践？其对我国超重与肥胖管理临床实践有何借鉴意义？

石勇铨教授：这一变革是疾病认知深化的必然结果，如同糖尿病管理从单纯控糖转向并发症防控的历程。传统模式过度聚焦减重数值，导致治疗碎片化——患者体重下降后可能放弃随访，而糖尿病、心脑血管疾病等并发症仍在进展。ADA新标准将目标锚定于肥胖相关并发症的综合防控，其科学性源于三大循证支柱：

1.风险分层依据：体重减轻5%-10%可显著降低糖尿病、脂肪肝发病率；减重＞15%则使心血管死亡风险下降20%以上，并提升早期T2DM缓解率。

2.个体化路径重构：依据患者并发症谱（如是否合并CVD、代谢相关脂肪性肝病、肾病）制定干预强度，而非仅凭BMI单一指标。

3.资源整合导向：推动多学科协作（MDT）模式，整合内分泌、心血管、营养科等资源，实现“代谢-器官”一体化管理。

其对我国临床实践的三大借鉴价值：

1.诊疗体系革新：基层医院需建立标准化并发症筛查路径，覆盖血糖、血脂等心脑血管指标，尤其重视内脏脂肪超标人群。

2.治疗目标再定义：引导医患双方理解“减重是手段，并发症防控是核心”，例如对合并CVD者优先选择兼具心肾保护的GLP-1RA，而非仅关注体重降幅。

3.MDT平台构建：以肥胖诊疗中心为枢纽，通过规培医生教育推广新理念，通过规范化培训将并发症管理理念下沉至基层医生，避免“减重后即治疗终点”的误区。

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体重歧视被ADA诊疗标准视为肥胖管理的关键障碍。指南提出了哪些多维度破解策略？在我国临床实践中是如何避免体重歧视的？

石勇铨教授：体重歧视通过三重机制严重加剧了健康不平等现象：1.政策歧视体现在医疗环境硬件的缺失，例如承重不足的诊断床、缺乏大号病号服等基础设备。研究表明，这种设备缺失直接导致近三分之一的肥胖患者因感到不适或不便而回避就医。2.人际偏见表现为社会大众甚至部分医务人员将肥胖相关的健康问题简单粗暴地归咎于患者“懒惰”或“贪吃”，忽视了肥胖成因的复杂性。3.自我污名化则是患者内化了这些负面评价，产生自卑心理，进而可能拒绝社交活动甚至逃避必要的医疗干预。

为了破解这一关键障碍，ADA指南推荐了三级干预策略，这些策略与中国实践相结合，可具体落实为：

1.硬件改造（环境层）是基础： 医疗机构，特别是门诊，应标配承重能力≥227公斤的检查床、4XL号病号服以及加宽型血压袖带等适配性设备。同时，设立私密的体重测量区域，以保护患者的尊严和隐私，消除因硬件不适配带来的物理障碍和心理尴尬。

2.沟通升级（语言层）是核心： 必须强制使用“以人为先”的沟通语言。例如，用“您有肥胖相关的健康问题”这样客观、尊重的表述替代“您太胖了”等评判性语言。在病历书写中，彻底删除“懒惰性肥胖”等带有污名化色彩的表述，代之以中性、准确的医学描述。

3.培训体系（认知层）是保障： 医务人员需要接受专门的反体重歧视培训，培训内容应包含患者真实经历分享和隐性偏见测试。循证研究显示，仅需4小时的有效培训就能显著提升医务人员对肥胖患者的同理心达40%。同时，科室内部应制定明确的《反体重歧视行为守则》，并将人文关怀的具体表现纳入医疗质量评价体系。

在当前“体重管理年（2025-2027）”的政策背景下，我国亟需采取行动。应优先在肥胖诊疗中心等前沿阵地试点推行设备标准化与沟通规范化，积累经验后逐步向全国各级医疗机构推广，切实改善肥胖患者的就医体验和健康公平。

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在ADA 2025标准的肥胖治疗金字塔中，GLP-1RA等新型药物被定位为第三层级（减重5%-20%），其实际临床价值是否已超越传统层级划分？如何基于并发症风险优化药物应用？

石勇铨教授：以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA类药物，其临床价值已显著超越了ADA肥胖治疗金字塔中原有的层级定位（第三层级，减重5%-20%），展现出两大突破性特征：在疗效维度上，GLP-1RA不仅实现了显著的体重减轻——STEP系列研究显示其平均减重幅度高达17%，效果已接近被视为第二层级的代谢手术，并远优于基础生活方式干预（通常仅5%-8%）；更重要的是，它提供了强大的多器官保护作用。SELECT研究证实其能降低主要心血管不良事件（MACE）风险达20%；STEP 2研究则表明，在2型糖尿病（T2DM）患者中，司美格鲁肽可同步改善血糖控制（HbA1c降低1.6%）和体重（降低近10%）；此外，它还能使高达62.9%的代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）患者的肝脏组织学得到逆转。

这种超越单纯减重的综合获益，直接推动了其临床定位的重构：首先，用药决策正转向由并发症驱动。例如，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，GLP-1RA与SGLT2i联用，可发挥协同效应，更有效地降低心衰住院风险。其次，它为中重度肥胖（BMI 35-40 kg/m2）且存在代谢手术禁忌证的患者，提供了重要的手术替代选择。

基于不同并发症风险，优化用药策略至关重要：1.对于合并心血管疾病的患者，推荐首选GLP-1RA联合SGLT2i的方案，治疗中需重点监测NT-proBNP水平和6分钟步行试验结果以评估心功能。2.对于T2DM患者，尤其当HbA1c > 7%时，GLP-1RA是优选药物之一，需关注血糖波动情况和胰岛功能变化。3.对于代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）且存在显著肝纤维化（F2级及以上）的患者，GLP-1RA也显示出治疗潜力，应通过肝脏弹性成像和ALT等指标监测肝脏状况。

尽管GLP-1RA疗效显著，但我国其用药率目前仅为2.05%。这一巨大的“疗效-应用”差距，亟需通过扩大医保覆盖范围和加强医生教育来弥合，以使更多患者能从这些创新药物中获益。

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ADA 2025超重与肥胖诊疗标准的方法学如何保障科学性？您对该指南有何期待？

石勇铨教授：ADA 2025《超重与肥胖诊疗标准》通过构建“三重防火墙”来确保其科学性与权威性。首先，其方法学具有高度严谨性：指南的制定由涵盖内分泌学、营养学及行为健康学等多领域专家组成的委员会主导；采用严格的证据分级体系（A-E级）对超过200项研究进行了系统性评估；并强制要求专家披露利益冲突，明确排除接受制药企业资助的专家拥有表决权，从源头上保障了指南的客观中立。其次，指南建立了动态更新机制：承诺进行年度修订，确保能够及时纳入诸如GLP-1受体激动剂心肾保护作用的新证据以及人工智能辅助诊疗工具等前沿进展，使指南内容始终保持时效性。

展望未来，我对该指南有三大期待：一是期望拓展全生命周期的覆盖范围，特别是建立儿童青少年肥胖并发症的管理路径，为相关政策的制定提供科学依据；二是亟需绘制更精细的“并发症-药物”响应图谱，深入解析不同疾病表型患者对药物治疗的获益差异，实现更精准的个体化治疗；三是推动数字医疗的深度整合，利用人工智能技术构建精准的并发症风险预测模型，从而指导早期干预，优化治疗效果。这些发展方向将助力肥胖诊疗迈向更高水平的精准化与个性化，为临床实践提供持续指导。

结语

ADA 2025超重和肥胖诊疗标准以“并发症为中心”的范式革新，标志着肥胖管理从体重数字竞赛迈向以器官保护和生存质量为核心的新时代。中国实践需加速构建“筛查-分层-干预”一体化路径，通过设备适配、反歧视培训及创新药物可及性提升，实现肥胖诊疗的公平性与规范化。未来需进一步探索基于并发症表型的精准治疗策略，让更多患者实现“减重”与“护心护肝”的双赢目标。

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来源：国际糖尿病