摘要：非常感谢光坪刚才对我的美言。光坪刚才也很谦虚，他在我们整个基因疗法领域做了非常大的贡献，特别是目前广泛使用的新型AAV衣壳的发现。如果没有这些衣壳，我们几乎不可能开展任何成功的基因治疗，特别是AAV8，AAV9。比如他发现的AAV9，目前在商业化方面非常成功，
讲者
肖啸
信念医药联合创始人、董事长兼首席科学家
瑞鸥公益基金会联合创始人
非常感谢光坪刚才对我的美言。光坪刚才也很谦虚，他在我们整个基因疗法领域做了非常大的贡献，特别是目前广泛使用的新型AAV衣壳的发现。如果没有这些衣壳，我们几乎不可能开展任何成功的基因治疗，特别是AAV8，AAV9。比如他发现的AAV9，目前在商业化方面非常成功，拯救了许多生命。
举个例子，使用AAV9作为载体的Zolgensma，已经治疗超过4000名儿童，如果没有这些治疗，这些孩子可能无法存活。他在基因治疗领域做了极大的贡献，第一个发现Canavan病，致力于Canavan病基因发现到最终疗法的研究，希望他的新药能很快获得批准。
我为何对基因疗法充满信心
言归正传，我将分享下我在中国的经历。我在美国待了很长时间，作为Jude Samulski的第一个博士生，我跟着他学习研究腺病毒相关病毒(AAV)。正如Terence R. Flotte 教授刚刚提到的，腺病毒相关病毒AAV也相当于一个病毒，虽然它不能复制也不引起任何疾病。从60年前发现AAV以来，没有发现任何的疾病与AAV有关。当时的基础生物学家很少在实验室研究AAV，但是现在情况不一样了，AAV的应用非常广泛。
基因疗法主要对遗传疾病尤其是单基因疾病有益处。正如前几天来自NIH的Brooks教授所说，对于单基因突变，我们可以回补该基因，从而成为一个药物，其中递送系统是关键。而目前已知有6000多种遗传病，它们都跟遗传突变有关。
目前有两种比较常见的基因治疗方法，一个就是传统的基因替代疗法，不涉及染色体，只是将功能基因的拷贝递送进细胞中。另一个越来越受欢迎的疗法是基因编辑。从发现这项技术，到第一个基因编辑药物已获批上市用于治疗Thalassemia（地中海贫血）及Sickle cell anaemia（镰刀型细胞贫血病），发展非常迅速。在中国，许多实验室都在进行这两种方法的研究，全球范围也是如此。我个人也是基因疗法的忠实信徒，尽管现在投资者的热情有点进入寒冬，我对基因疗法依然非常有信心。
首先，我认为基因治疗对中国罕见病患者是非常好的治疗手段。蛋白质疗法或者是酶替代疗法需要一直花费高昂的治疗费用。即使对于血友病，也很少有患者可以真正负担的起重组蛋白的治疗费用，从而选择一直使用血浆治疗。而血浆产品会引起感染。但目前中国的血友病患者主要使用的还是血浆治疗。
目前有很多基因疗法的临床试验正在进行中，有将近4千个。全球有超过100个基因疗法或者基因相关药物获批，包括CAR-T、遗传病细胞疗法等等。
关于腺病毒相关病毒，现在在西方已经有8个基因治疗产品上市。第一个是Glybera，这个药物花了十年多的时间才首次在欧洲获批。他们第一次进行BLA新药申请被拒绝了，因为这是第一代的新药，它的治疗效果存在疑问。它使用肌肉组织表达酶，必须进行将近90次的肌肉注射，并且需要用到大剂量免疫抑制剂。然而这个产品实际治疗之后是有效的，尽管病人数比较少。这是经过多年基因基础研究之后第一个基因治疗药物。现在可以看到，越来越多的基因治疗产品上市了。但是可以看到最右边的价格，这对于中国患者几乎是不可能负担的。这就是我回到中国的一个原因，想要试着在中国推进基因治疗。结果发现这非常难，有许多事情是科学家做不到的。这就是第一个基因治疗药物。
《人类基因治疗》杂志的主编Terence R Flotte曾经在《分子治疗》杂志上发表过一篇社评，在2013年第一个基因治疗药物获批之后。这已经是10年前了，但也是经历47年的基础研究之后。我的博士导师Jude Samulski，在他博士期间就专注于研究腺病毒相关病毒，当然我也是。我相信在座各位也都是从事AAV方面的研究，都在固执的坚持着。但是无论如何，从中也可以看出基础科学与转化成药物是密切相关的。
中国的基因疗法研究正在快速发展
说到中国，在五年前，基因治疗和细胞治疗的IND申请是非常少的。但是最近5年，越来越多的基因治疗和细胞治疗的IND申请获批。这些是体外（Ex-vivo）基因治疗。这里呈现的不是最新的数据，只更新到了2022年。现在已经有6个CAR-T治疗获批上市，3个是CD19，3个是BCMA用于治疗多发性骨髓瘤。
对于体内基因治疗，依然不是最新的数据，但是我们也可以看到越来越多的IND申请获批。
下一张PPT是关于AAV，这个清单不是完整的，因为每个月每个季度都有新的IND申请获批，这个清单会越来越长。基本上大部分的申请都是关于单基因遗传病的治疗。除了强生，他们有一个关于AMD的临床试验在中国进行中。还有一家公司使用AAV作为载体治疗肝炎。所以大部分关于AAV的临床申请都是用于治疗单基因疾病。这其中有三家处于临床三期。一家是纽福斯，他们通过AAV递送基因治疗Leber遗传性视神经病变，一种线粒体遗传缺陷。我们信念公司用于治疗血友病B的基因疗法刚刚完成了三期临床，诺华的Zolgensma静脉注射给药也在中国开始了三期临床。我相信中国会有越来越多的基因治疗产品出现。这是一件非常好的事情。
仔细分析一下适应症分类，我们可以看到大部分基因疗法用于治疗眼科疾病，血友病以及脊髓性肌肉萎缩症，酶缺乏症如Fabry病等，所有人类都可能有这些适应症。再次强调一下，这不是完整的清单，只列了一部分，但是这是一个好的开始，五年前，大家可能根本不能想象这些会发生。
从基因疗法在中国的趋势来看，生物科技公司占据主导的地位，而不是政府机构。这跟美国很不一样，美国NIH投入大量资金资助基础研究以及基因治疗临床试验。在中国主要来自于风险投资。当然基础研究以及临床研究的数据主要来自于美国，来自于西方国家。
其中一个中美不同之处是，在美国大部分重点大学都有基因治疗项目。他们有GMC的生产设施可以自己开展临床试验，因为他们可以自己生产载体。但是在中国，我试过很多次说服大学建立一个小的GMP标准的设施，但是从来没有成功，没有人愿意做这个，（他们觉得）这是公司的责任。幸运的是，有很多的风险投资者意识到基因治疗是创新药的未来，他们在这方面投入了大量资金。
另外一点是，关于临床试验，在中国主要有两种方式。第一种和美国一样，首先向药监局申请IND，正式获批后进行临床研究，被称作注册性临床研究。第二种叫研究者发起的临床研究，IIT，在中国大多数细胞治疗和基因治疗临床试验都是通过IIT开始的，能够帮助我们快速的获得一些结果来申请IND。因为在中国IND获批的标准要比美国高很多，很多基因治疗的公司他们都有第一手的资料和经验，在美国获得FDA的批准比中国更容易。好的方面是这些公司非常想为患者做事情，愿意承担全部的风险和责任。但如果要在医院开展一项IIT研究，医院要百分之百的承担全部的风险责任。我们跟中国政府讨论过这件事，认为制药药企也应该承担一定的责任。政府说不行，如果医院想发起这些研究，他们就要全权负责。所以我很敬佩这些临床医生，为了患者承担了很多风险。
另外一点我们看到，在中国，不仅是大学没有GMP设施，很多公司也负担不起。所以CDMO公司正在蓬勃发展，我们看到这边CDMO公司的伙伴也有很多，今天早上就有两家CDMO公司的代表给我们做了分享。
由于投资方面的快速增长，基因治疗产业特别是基因治疗公司在中国发展特别迅速。这是中国现有AAV基因治疗公司部分清单，不包括溶瘤病毒，细胞治疗，mRNA及siRNA公司，这些基本上都是基因治疗的公司，每一个简称都代表一家公司，包括北海康成，今晚我也会跟薛博士共进晚餐。这里有机遇也有风险，有很多公司非常成功也有很多公司陷入资金短缺困境。对很多公司来说资金是最主要的问题。
血友病基因治疗效果如何？
患者凝血功能正常化
接下来我想以血友病为例介绍我们在中国推进基因治疗的经验。我们公司叫做信念医药，创立于2018年5月。在2018年年末我们得到了第一笔天使投资。我们在上海张江孵化中心租了一个小实验室，创建了一个很小的30人左右的团队。在我们租借的600平米，大概6000平方英尺的实验室建了一个小生产车间，像我们曾经在美国大学建过的那样一个小型GMP生产车间。我们买了一些设备，在那里生产治疗血友病的病毒，第二年这些病毒被注射进了病人体内。在这里非常感谢天津血液病研究所为我们提供的支持。
现在我们团队已经有200名以上的成员，他们年轻、充满热情，他们非常聪明，工作也非常努力，没有他们我们公司不可能获得任何成就。
正如其他的美国公司，我们做治疗方法，开发平台、搞创新和生产等等。重要的是我们建立了一个世界级别的生产车间，可以支持我们进行现在以及将来的临床研究，使商业化成为可能。
以血友病为例，在不同人种中发病率是一样的，男性中发病率为1/5000, 差不多相当于1/10的新生儿，在中国存在高度未满足医疗需求，在西方略低一些，但依然不容乐观。这就是为什么对血友病的基因疗法研究一直没有停止。
从历史数据中可以看到， Y轴是血友病病人每年关节出血的次数，X轴是凝血因子8或者9在循环血液中的百分比。如果凝血因子8或者9在血液中百分比达到12%左右，主要的出血症状关节出血就会停止，也可以叫做临床的正常化。如果通过基因治疗可以使凝血因子8或者9达到12%以上，这会为患者带来极大的临床获益。
这是2019年开始的IIT。我非常感谢我的老朋友中国医学科学院血液学研究所所院长程涛医生，以及杨仁池，张磊，薛峰医生。我们提议了这项临床研究，他们在内部审查中和科学委员会沟通了3次，和伦理委员会沟通了5次，最后我们终于得到了批准。临床医生很坚持，因为这是第一次在中国进行的临床试验，没有人愿意承担这个风险，但是最终我们还是注射了第一个病人。
这是一个肝脏靶向的AAV，我们用到了基因工程化以及DNA重排技术，使用了肝脏启动子以及点突变的Padua，就是大家经常使用的高活性的凝血因子9来增加药物的活性。同时我们还使用了自互补的AAV基因组。这不是一个完全全新的技术，而是一个组合拳，但是效果非常好。
在临床试验初期我们会提前7天给病人服用类固醇药物，现在是提前1天。类固醇治疗可能不是必须的，但是考虑到有些病人注射后可能会失访，如果肝脏转氨酶升高，可能会有失去基因表达的风险，所以所有的患者都会给到预防性的类固醇治疗。随后我们会进行8周或者12周的随访。
由于我们使用了自体互补的双链AAV，基因表达非常快，在6天内就达到了峰值，表达量非常非常高。我跟我的导师也讨论过这件事，他也非常惊讶，没有人预料到它表达会这么快。3天内，凝血因子9的表达水平达到了治疗水平。
这篇文章发表在《柳叶刀-血液学》杂志上，我们治疗了10名患者，前3名患者从2019年开始治疗已经过了4年，通过1-stage APTT检测凝血因子9表达水平分别是40%，39%，40%。使用另一种APTT检测方法得到的结果更高一些，但是无论如何这表明凝血因子9在持续表达。重组蛋白疗法中常用的评价指标，关节出血几率也非常低，跟正常人一样。
这里可以看到基因治疗前后病变关节，出血以及年度凝血因子9使用量的变化。其中有一名患者因为怀疑有出血短期使用了凝血因子9重组蛋白。
另外有一名患者进行了全膝关节置换术，后期也进行了髋关节的置换，在术中术前术后都没有接受凝血因子9的注射。《新英格兰医学杂志》也接受了这篇文章，因为这对于基因治疗是一个巨大的成功，表明通过基因治疗我们可以使患者的凝血功能正常化。
在安全性方面也非常好，没有3级以上的不良事件，两名患者有一过性的转氨酶升高。所有的患者都停止使用凝血因子9，并且不再出血。
根据以上结果，进行基因治疗两年后我们向中国药监局提交了IND申请，并且最终获批，但是条件是首先要进行猴的毒理研究。我们已经有了人体两年的数据，病人数足够，安全性良好，但我们仍然需要进行猴的毒理研究。所以我们做了Non-GLP的猴的毒理，但是药监局认为这不够，所以我们又进行了正式的GLP毒理。这花费了大量的资金，但是考虑到基因转化以及其他因素，我们不得不这么做。
去年4月我们完成了3期的临床研究，在1年前，我们在1-2个月的窗口期内完成了所有病人的治疗。这是中国的一个很大的优势，我们失访率是0。从最终数据看，我们的产品优于辉瑞以及uniQure。根据我们临床3期的结果，一年后，病人的凝血因子9占比为55%，在正常范围内。年度出血次数为0.6次，而辉瑞及uniQure是小于2次。辉瑞凝血因子9水平是20%，uniQure是37%，我们则大于50%。所以很多人认为我们的产品是同类最佳。
所以我们花了4亿人民币翻新了临港的GMP车间，靠近浦东国际机场。我们在这个设施投资了很多，在两年前改造完成，当时也是疫情期间。它总面积是1万5千平方米，有三个生产车间，200升，500升及2000升。我们生产了很多不同的载体用于临床试验，包括成人和儿童血友病B，血友病A，帕金森病，骨关节炎，DMD，以及MPS III和II，庞贝病等的治疗，所有的生产都在我们的设施中进行，这让我们非常自豪。
这是我们用到的生产方法，三质粒转染法——一种很传统的方法。所有的流程都是我们自己进行的。我们没有依靠CDMO，因为我们比CDMO更先进，而等待CDMO会减慢我们项目进度。这样也可以更好的控制成本。我们也得到了可以商业化使用和生产AAV的C类许可证，并且在申请用于治疗血友病B的B类药物生产许可证。
不仅如此，我们还和武田中国签署了商业合作协议，武田中国将负责这个产品在中国的销售，否则我们自己建立起销售团队也是很大的挑战，而武田有丰富的销售经验并且一直关注罕见病的治疗。所以我们生产药物拥有权益，武田负责销售工作，希望这个药物能在中国获得成功。
这是我们的研发管线，我就不详细介绍了。
中国的罕见病市场是非常大的。需求大，有很多的患者，一切都很好，除了报销机制。中国政府鼓励创新，中国药监局也越来越成熟可以更快的批准药物。比如我们用于治疗血友病B的产品，计划在今年申请BLA，预计今年年底或者明年能够获批，但是价格是一个主要问题。政府的报销标准是一次最多5万美金，所以要控制每位患者的花费在5万美金以内政府才会报销，而在美国则是350万美金。
我的分享就到此结束了，感谢大家的聆听。
来源：苏子科学资讯
