摘要：2025年4月，世界卫生组织（WHO）发布了《结核病整合指南模块4：治疗与关怀》（以下简称《2025年版指南模块4》），并于4月23日发布了配套的实施手册。该指南整合了现有建议，涵盖药物敏感性结核病（DS-TB）、耐药结核病（DR-TB）及患者关怀支持三大领域
2025年4月，世界卫生组织（WHO）发布了《结核病整合指南模块4：治疗与关怀》（以下简称《2025年版指南模块4》），并于4月23日发布了配套的实施手册。该指南整合了现有建议，涵盖药物敏感性结核病（DS-TB）、耐药结核病（DR-TB）及患者关怀支持三大领域，基于循证医学证据提出更新及推荐意见。本文将从治疗原则、推荐方案、患者关怀及实施挑战四个维度展开解读。
《2025年版指南模块4》采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行分级，将推荐意见分为“强推荐”和“有条件推荐”，证据质量分为高、中、低、极低四级。指南强调，各国需结合本国结核病疫情、卫生系统能力及药物可及性调整实施方案。例如，在资源有限地区，可优先采用每日给药方案而非每周三次给药，以降低耐药风险。
指南制定过程中，WHO通过四个小组协作完成：指南指导委员会统筹全局，指南制定小组（GDG）负责证据评审与推荐意见形成，外部评审小组确保透明性，系统评价小组提供证据支持。此外，指南明确排除专利产品名称及特定商标信息，避免利益冲突。
新发肺结核患者（含儿童、HIV感染者及肺外结核患者，中枢神经系统、骨骼或关节结核除外）应接受含利福平的6个月方案：2HRZE/4HR（2个月异烟肼H+利福平R+吡嗪酰胺Z+乙胺丁醇E，继以4个月H+R）。该方案证据等级高，全球治疗成功率约85%，适用于绝大多数患者。
关键细节：
给药频率：推荐全程每日给药，避免每周三次给药（有条件推荐，证据等级极低）。固定剂量复合制剂（FDC）：推荐使用FDC片剂以提高治疗依从性，但肝功能受损者需调整剂量。痰涂片阳性处理：强化期结束时痰涂片仍阳性者，无需延长强化期（强推荐，证据等级高）。年龄≥12岁患者：可接受2HPMZ/2HPM方案（2个月异烟肼H+高剂量利福喷丁P+莫西沙星M+吡嗪酰胺Z，继以2个月H+P+M）。研究显示其治愈率与标准方案相当（84.5% vs 85.4%），但需注意利福喷丁可及性及成本问题。3个月至16岁非重症结核病儿童：应采用2HRZ(E)/2HR方案（2个月H+R+Z，HIV高流行区加用乙胺丁醇E，继以2个月H+R）。该方案基于SHINE试验，治疗成功率达97%，但0-3月龄婴儿、体重6个月BPaLM方案：贝达喹啉（B）+普托马尼（Pa）+利奈唑胺（L）+莫西沙星（M），适用于14岁及以上非孕妇患者（强推荐，证据等级高）。9个月全口服方案：贝达喹啉（6个月）+左氧氟沙星/莫西沙星+乙硫异烟胺+乙胺丁醇+高剂量异烟肼+吡嗪酰胺+氯法齐明（4-6个月），继以左氧氟沙星/莫西沙星+氯法齐明+乙胺丁醇+吡嗪酰胺（5个月）。该方案可替代传统18个月方案（强推荐，证据等级高）。指南建议根据药物敏感性试验结果选择个性化方案，优先使用贝达喹啉、德拉马尼（D）及利奈唑胺组合，疗程可缩短至9-12个月（有条件推荐，证据等级低）。
利福喷丁、贝达喹啉等新型药物在低收入国家供应不足。WHO呼吁通过国际药品采购机制（UNITAID）及专利池（MPP）扩大生产。
分子快速诊断（如Xpert MTB/RIF）在基层医疗机构覆盖率低。指南建议采用“阶梯式”部署策略，优先保障高危人群检测需求。
需加强医护人员对短程方案、不良反应处理及心理支持的培训。WHO计划通过线上平台（如TB Knowledge Sharing Platform）开展全球能力建设。
《2025年版指南模块4》的发布标志着结核病治疗进入精准化、个体化新阶段。其核心价值在于：通过缩短疗程、优化给药方式及强化患者支持，提升治疗成功率并降低耐药风险。然而，指南的有效实施需依赖各国政策支持、药物供应保障及医疗体系协同。未来，随着新型疫苗（如M72/AS01E）及全口服短程方案的推广，终结结核病流行的目标有望加速实现。
来源：中医骨科专家夏小中一点号
