摘要：在临床诊疗中，经常会遇到患者拿着度洛西汀的处方满脸困惑：“医生，我查资料看到国外给这个药标了肝损伤的黑框警告，怎么国内还用来治抑郁伴疼痛啊？会不会伤肝？” 其实，这种疑问背后，藏着药物在不同国家临床应用的差异、安全性数据的解读逻辑，以及个体化用药的核心原则。今

在临床诊疗中，经常会遇到患者拿着度洛西汀的处方满脸困惑：“医生，我查资料看到国外给这个药标了肝损伤的黑框警告，怎么国内还用来治抑郁伴疼痛啊？会不会伤肝？” 其实，这种疑问背后，藏着药物在不同国家临床应用的差异、安全性数据的解读逻辑，以及个体化用药的核心原则。今天，我们就从药物本身出发，一步步解开这个用药谜题。

度洛西汀属于 “5 - 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂”（简称 SNRI），它的作用机制有点像 “神经递质的搬运工调节器”。我们大脑里的 5 - 羟色胺和去甲肾上腺素，就像传递 “情绪信号” 和 “疼痛信号” 的信使 —— 当这两种信使数量不足时，人容易出现情绪低落、对疼痛更敏感的情况，这也是很多抑郁症患者同时伴有身体疼痛（比如头痛、背痛、神经痛）的重要原因之一。

度洛西汀能通过抑制这两种信使的 “回收”，让它们在神经突触间隙里保持足够的浓度，既能调节情绪、改善抑郁症状，又能阻断疼痛信号的传递，缓解各种慢性疼痛。也正因这种 “双重作用”，它在国内的临床应用中，逐渐成为治疗 “抑郁伴疼痛” 的常用药物之一，尤其适合那些吃了单纯抗抑郁药后，情绪好转但疼痛仍没缓解的患者。

目前国内药品说明书批准的适应症，除了成人抑郁症，还包括糖尿病周围神经痛、纤维肌痛、慢性肌肉骨骼疼痛等 —— 这些都是 “疼痛” 与 “神经 / 情绪调节” 密切相关的疾病。从临床数据来看，在规范使用的情况下，约 60%-70% 的患者能感受到情绪和疼痛的双重改善，而且起效时间相对较快，通常 2-4 周开始显现效果。

很多患者看到的 “肝损伤黑框警告”，主要来自美国食品药品监督管理局（FDA）等海外监管机构。这里首先要明确一个关键概念：黑框警告（Black Box Warning）不是 “药物不能用” 的意思，而是监管部门要求药企用最醒目的黑框标注出 “可能发生的严重不良反应”，提醒医生和患者高度警惕，并非否定药物的治疗价值。

那么，这个黑框警告是怎么来的？最早可追溯到 2004 年度洛西汀在海外上市初期，监管机构陆续收到了少数患者用药后出现 “严重肝损伤” 的报告 —— 这些患者大多出现了黄疸（皮肤、眼睛发黄）、尿色加深、右上腹疼痛、肝功能指标（如 ALT、AST）显著升高（超过正常上限 5 倍以上）的情况，部分人甚至需要住院治疗，极少数出现了肝功能衰竭。

进一步分析这些案例，发现了几个共同特点：一是患者大多存在 “肝损伤高危因素”，比如本身有慢性肝病（乙肝、丙肝、脂肪肝）、长期喝酒、同时服用其他可能伤肝的药物（如某些抗生素、抗真菌药、降脂药）；二是部分患者用药剂量超出了推荐范围，或者没有及时监测肝功能；三是从人种数据来看，海外报告的严重肝损伤案例中，合并使用 “肝酶抑制剂”（比如影响 CYP2D6 酶代谢的药物）的患者占比更高，而这种酶是度洛西汀在体内代谢的主要 “通道”，通道被抑制会导致药物在体内蓄积，增加肝损伤风险。

需要强调的是，从海外多年的监测数据来看，度洛西汀导致 “严重肝损伤” 的发生率其实很低 —— 根据 FDA 的不良事件报告系统（FAERS）统计，在常规剂量下，每 10 万例用药患者中，严重肝损伤的报告数约为 3-5 例，远低于常见的 “药物性肝损伤” 风险（如某些感冒药、抗生素）。黑框警告的核心目的，是让医生在处方前严格评估患者的 “肝损伤风险”，而不是禁止使用。

既然海外有肝损伤黑框警告，为什么国内还把度洛西汀作为 “抑郁伴疼痛” 的常用药？这并不是 “国内外标准不一致”，而是基于我国患者的临床数据、用药习惯和风险控制措施，形成的 “个体化用药策略”，核心差异在 3 个方面：

度洛西汀在体内的代谢主要依赖肝脏的 CYP2D6 酶，而不同人种的 CYP2D6 酶活性存在差异 —— 研究显示，东亚人群（包括中国人）中，“慢代谢型” CYP2D6 酶的比例约为 10%-15%，高于欧美人群（约 5%-10%）。这意味着，同样剂量的度洛西汀，在部分中国患者体内代谢速度更慢，更容易出现药物蓄积，进而增加肝损伤风险。

针对这一特点，国内药品说明书推荐的 “起始剂量” 和 “常规剂量” 都比海外更低：比如治疗抑郁症，国内推荐起始剂量为 20mg / 日或 40mg / 日，常规剂量为 60mg / 日；而海外推荐的起始剂量通常为 40mg / 日，常规剂量可高达 80mg / 日。临床实践中，国内医生也会根据患者的肝功能情况、年龄、合并用药等因素，从低剂量开始逐渐调整，避免 “超剂量用药” 导致的肝损伤风险。

国内医生在处方度洛西汀前，会严格评估患者的 “肝脏基础状况”：对于有慢性肝炎（乙肝、丙肝）、肝硬化、脂肪肝（尤其是肝功能异常的脂肪肝）、酒精性肝病的患者，通常会优先选择对肝脏影响更小的药物，或者在使用度洛西汀前进行肝功能检查（如 ALT、AST、胆红素），并在用药期间定期监测；而对于 “无基础肝病” 的患者，只要没有合并使用其他伤肝药物，度洛西汀的肝损伤风险会显著降低。

从国内的临床数据来看，2015-2023 年国内药品不良反应监测中心收到的度洛西汀相关 “肝损伤报告” 中，约 80% 的患者存在 “合并用药” 或 “基础肝病” 情况，单纯因度洛西汀导致的 “严重肝损伤” 案例极少，且多与 “超剂量用药” 或 “未监测肝功能” 有关。这说明，在 “严格筛选患者” 的前提下，度洛西汀在国内的肝损伤风险是可控的。

国内的《抗抑郁药临床应用指南》明确要求，使用度洛西汀的患者，在用药前应进行 “基线检查”（包括肝功能、血常规、心电图等），用药后 1-2 个月复查肝功能，之后每 3-6 个月定期监测一次；如果患者出现 “疑似肝损伤症状”（如皮肤发黄、尿色加深、食欲不振、右上腹疼痛、乏力），需要立即停药并就医。

这种 “全程监测” 的模式，能及时发现早期的肝功能异常（比如 ALT 轻度升高），此时通过调整剂量或停药，肝功能大多能恢复正常，避免发展为 “严重肝损伤”。而海外的黑框警告，更多是针对 “未充分监测” 或 “高风险人群未筛选” 的情况，并非否定药物在 “规范监测” 下的安全性。

首先看你是否有 “肝损伤高危因素”：如果没有慢性肝病、不喝酒、不服用其他药物，且肝功能检查正常，那么在医生指导下从低剂量开始服用，并定期监测肝功能，是安全的；如果有基础肝病或正在吃其他药，一定要和医生说清楚，让医生评估是否适合使用，或调整用药方案。

记住 3 件事：

①不自行加量：严格按医生推荐的剂量吃，不要因为 “效果不明显” 就自己加药；

②不随便吃其他药：尤其是感冒药、退烧药、保健品（很多保健品含不明成分，可能伤肝），服用前一定要咨询医生；

③注意身体信号：如果出现皮肤发黄、尿色像浓茶、肚子右上方疼、没胃口、乏力，马上停药就医。

当然不是。药品监管的核心是 “风险 - 获益平衡”：对于抑郁伴疼痛患者来说，度洛西汀能同时改善情绪和疼痛，提高生活质量，这是 “获益”；而通过低剂量用药、筛选无基础肝病患者、定期监测肝功能，能把肝损伤风险降到最低，这是 “风险控制”。国内批准使用，是因为 “获益大于风险”，而不是 “标准低”。

目前没有 “绝对不伤肝” 的药物，所有药物都需要经过肝脏代谢，都有潜在的肝损伤风险。如果对度洛西汀的肝损伤风险有顾虑，可以和医生沟通，选择其他类型的抗抑郁药（如部分 SSRIs 类药物），但这些药物可能对疼痛的缓解效果不如度洛西汀，需要医生根据你的具体情况（抑郁严重程度、疼痛类型、肝功能状况）综合判断。

绝对不能。酒精本身就会损伤肝细胞，导致酒精性肝病；而度洛西汀也需要经过肝脏代谢，喝酒会加重肝脏的负担，显著增加肝损伤的风险。此外，酒精还可能影响度洛西汀的药效，导致情绪波动或疼痛加重，甚至增加头晕、嗜睡等副作用的发生概率。

度洛西汀海外的 “肝损伤黑框警告”，不是 “洪水猛兽”，而是 “安全提醒”；国内的 “抑郁伴疼痛处方”，也不是 “忽视风险”，而是 “基于人种差异和风险控制的个体化用药”。对于患者来说，不必因 “黑框” 而恐慌，也不能因 “常用” 而掉以轻心 —— 关键在于：

药物的安全性，从来不是 “非黑即白” 的判断，而是 “医生评估 - 患者配合 - 全程监测” 的共同结果。只要在专业医生的指导下规范使用，度洛西汀就能在改善抑郁和疼痛的同时，把肝损伤风险控制在最低，真正为患者的健康 “保驾护航”。

来源：阿力是个药剂师一点号