摘要：急性主动脉闭塞（AAO）是一种罕见但危及生命的疾病，通常由原位血栓形成或鞍形栓塞引起。及时诊断和紧急血运重建是患者生存的关键。本文报告了一例63岁男性患者因急性栓塞性主动脉闭塞入院。当时无法立即获得常规紧急血运重建条件。术者成功采用冠状动脉专用器械实施主动脉直

急性主动脉闭塞（AAO）是一种罕见但危及生命的疾病，通常由原位血栓形成或鞍形栓塞引起。及时诊断和紧急血运重建是患者生存的关键。本文报告了一例63岁男性患者因急性栓塞性主动脉闭塞入院。当时无法立即获得常规紧急血运重建条件。术者成功采用冠状动脉专用器械实施主动脉直接经皮血管成形术，联合导管定向溶栓（CDT）及球囊扩张术成功过挽救患者生命。本病例提示，在AAO的抢救性经皮血运重建中，冠状动脉专用器械可作为安全的替代介入方案。

01

病例概述

主诉&现病史

患者，男性，63岁，因2小时前突发腹痛伴双下肢瘫痪急诊入院。患者呈休克状态，血压为80/60mmHg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（总分15分），双下肢皮肤青紫，股动脉搏动未触及。

患者于16个月前成功接受左前降支冠状动脉经桡动脉路径药物洗脱支架置入术。经胸超声心动图（TTE）显示左心室前壁运动小时，射血分数为30%。出院心电图示窦性心律伴前壁Q波。本次急诊入院前规律服用阿司匹林、他汀类药物、β 受体阻滞剂以及血管紧张素转换酶抑制剂。

结合患者既往心血管病史及当前临床表现（急性腹痛、截瘫、血流动力学及神经系统不稳定），鉴别诊断包括：脑卒中、中枢神经系统疾病、急性心肌梗死或肠系膜动脉梗死、腹主动脉急性闭塞、夹层或动脉瘤破裂。

心电图较前无变化。TTE除发现左室心尖部17×30mm血栓外，余结果与既往一致。腹部计算机断层扫描血管造影（CTA）显示：肾动脉水平以下腹主动脉至髂动脉完全血栓性闭塞，无肾脏或肠系膜受累（图1A-1C），并确认左心室血栓（图1D）。头颅CT排除了新发脑卒中。

图1 治疗前计算机断层扫描

CT检查显示（A至C）延伸至髂动脉的肾下主动脉完全血栓性闭塞和（D）左心室根尖血栓（箭头）。

根据患者症状及检查，最终诊断为心源性栓塞所致急性主动脉闭塞。

开始输注血管加压药，并行气管插管。当地无法提供紧急血运重建所需的适当外科或血管腔内治疗手段。经过全面的获益-风险评估后，心脏介入团队决定尝试使用冠状动脉专用装置进行经皮主动脉血管成形术。该手术在症状发作5 小时后进行。

术前，患者接受普通肝素（100 单位/kg，静脉注射）、阿司匹林（250 mg，静脉注射）和氯吡格雷（300 mg，口服）。经右肱动脉置入6-F鞘管。使用6-F、100cm长的Judkins右3.5指引导管进行主动脉造影，显示肾下主动脉完全性血栓闭塞，未累及肾脏（图2）。在多次尝试使用 0.014 英寸亲水涂层导丝通过闭塞段失败后，进行了导管定向溶栓（CDT），在闭塞水平推注替奈普酶 5 mg。此后成功将导线通过闭塞段，但血流未恢复。随后在主动脉和双侧髂动脉内使用4.0×25 mm和 4.5×15 mm的半顺应性球囊进行多次扩张（图3）。手术120分钟后，获得了满意结果，主髂动脉回复通畅，且无远端栓塞的证据（图4。患者临床症状立即改善，休克和缺血体征完全消失。术后治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和血管加压药静脉输注。

图2 治疗前主动脉造影

主动脉造影显示肾下主动脉完全血栓性闭塞，无肾或肠系膜动脉受累。

图3 球囊血管成形术

经皮球囊血管成形术显示（A）腹主动脉、（B）右髂动脉和（C）左髂动脉的球囊膨胀。

图4 介入治疗后主动脉造影显示主髂动脉通畅

病程转归

患者初期临床及生物学指标改善良好，第4天顺利拔管并停用血管加压药。第7天行经胸和经食管超声心动图检查显示左心室血栓体积缩小（10×7 mm），并排除间隔缺损或其他位置血栓。第10天行腹部CTA复查显示主髂动脉持续通畅，左心室血栓体积进一步缩小（图5）。24小时动态心电图监测未发现室上性心律失常。住院期间患者整体病程平稳，无后遗症。患者于第23天出院，长期使用醋硝香豆素，并联合氯吡格雷治疗3个月。

图5 介入治疗后第10天CT

（A-C）主髂动脉持续通畅，（D）左心室血栓体积减小（箭头）。

随访

术后3个月随访时，患者无后遗症。双功能超声显示主髂动脉完全通畅，TTE显示左心室血栓已消失。

02

病例讨论

急性主动脉闭塞（AAO）是一种罕见的危及生命的血管急症，目前仅有少数病例报道。近二十年的循证证据显示，原位血栓形成是AAO最常见的病因，其次是鞍形栓塞和既往植入支架、移植物或支架-移植物内闭塞。急性心肌梗死（AMI）后左心室血栓形成是导致远端主动脉鞍形栓塞的主要原因，正如本例患者。

AAO典型的临床表现包括严重下肢缺血伴动脉搏动消失。但如本例患者，部分病例可因脊髓缺血导致截瘫为首发症状，易误诊为脑卒中或中枢神经系统疾病，从而延误关键救治时机。

AAO诊断需结合体格检查和影像学评估。主动脉造影是确诊该病的金标准。双功能超声、CTA和磁共振血管造影（MRA）可以为明确诊断及制定治疗方案提供重要依据。

及时诊断和立即血运重建对于挽救生命和保肢至关重要。在血运重建术前，需要完善系统准备，包括全身肝素化、容量管理和血流动力学优化。需行TTE和/或经食管超声心动图（TEE）以排除心源性栓塞。

目前，尚无强有力的建议指导 AAO 的血运重建方式，这很可能是由于AAO罕见。外科手术仍然是除了经皮和血管内介入治疗外的一线治疗方法。具体术式选择需综合AAO病因、患者合并症及术者经验。经股动脉取栓术通常适用于栓塞性病变，而主-股动脉或腋-股动脉旁路移植术，或应用率相对较低的主动脉血栓切除术通常适用于血栓性病变。即使经过手术矫正，由于缺血持续时间和再灌注损伤原因，患者的院内死亡率仍然较高（17%-52%）。目前，AAO的血管内介入和经皮介入治疗应用日益广泛，特别是在手术高危患者中。在临床实践中，CDT、覆盖支架或腔内移植物植入、血栓抽吸术和机械取栓术应用也越来越普遍。

据文献检索，此前尚无相关报道，但使用冠状动脉专用器械联合CDT进行经皮主动脉血管成形术是挽救本例患者的唯一可行的治疗手段。事实上，CDT已被有效用于治疗下肢动脉闭塞，使用不同的溶栓药物和治疗方案时，均实现了较高的血管造影成功率。然而，在AAO中使用该技术的数据有限。近期的一项研究表明，在14例病情稳定的主动脉闭塞（急性/慢性）患者中输注尿激酶2-6天效果良好。由于本例患者病情不稳定且实现血运重建的时间有限，该方案不适合本例患者，因此优选弹丸式推注方案。这种选择背后的基本原理是 CDT需要的药物剂量较低，可防止全身出血并发症，并且它还可以减少内脏血管栓塞风险。此外，替奈普酶是一种特异性组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），可将纤溶酶原转化为纤溶酶，从而降解纤维蛋白并溶解血栓。虽然循环中t-PA的半衰期相对较短，但当被被血栓捕获后，其半衰期会显著延长。将单次剂量减少但浓度较高的溶栓药物，直接输送到血栓结合纤溶酶原附近，似乎更有效。因此，血栓会发生溶解或至少软化，从而为导丝通过（血管堵塞部位）创造条件。

外周血管成形术有多种专用导丝可供选择。对于主髂动脉闭塞，可以使用亲水性软头导丝进行初步尝试。如果尝试失败，可以选用头端重量较大的0.018英寸亲水性导丝或或头端带角度的 0.035 英寸硬质亲水性导丝。然而，非亲水性锥形0.014 英寸或0.018英寸导丝可能是更受青睐，因为它们具有高扭矩性，且较少发生内膜下走行。

在本例患者中，术者首选0.014英寸聚合物涂层导丝，因其具有高润滑性和可跟踪性。在尝试通过闭塞段失败后，鉴于血栓较大，改用CDT。如果再次失败，计划参照慢性冠脉完全闭塞介入治疗建议，选用中高穿透力导丝，实施顺行性导线升级策略。需要注意的是，术者曾考虑逆行入路，但因股动脉波动消失且超声引导穿刺困，股动脉入路路非常具有挑战性。

血运重建后，建议长期抗凝治疗，特别是栓塞性AAO患者 。抗血小板治疗方案和持续时间参照主动脉和下肢动脉疾病管理建议执行。

03

结论

AAO的优化管理通常具有挑战性。对于无法接受常规血运重建的患者，采用CDT联合冠状动脉专用器械行经皮主动脉成形术，可作为安全的“超适应证”技术方案。

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来源：医脉通心内频道