摘要：胆汁淤积性肝损伤，是由于各种原因导致胆汁形成、分泌或排泄障碍，使胆红素（主要是直接胆红素）、胆汁酸等胆汁成分不能正常排出[1]，引起血清高胆红素血症及黄疸，胆汁酸在肝内胆管过量蓄积会对胆管细胞、肝细胞等产生直接毒性作用，诱发胆管细胞和肝细胞功能障碍、凋亡和坏死

病例摘要

（一）病史简介

患者女性，58岁，因“上腹痛1周余，发现皮肤巩膜黄染1周”入院。1周余前，患者在晕车后开始出现上腹痛，主要为胀痛不适，伴进食后腹胀，自行于药店购买“保和颗粒、丁寇理中丸”对症治疗后上述症状无明显缓解。之后逐渐出现皮肤巩膜黄染，随后出现大便颜色发白，大便不成形，2次／日，尿黄，纳差，体重近1周减少2kg，无口干、眼干等不适，为行进一步检查与治疗遂来我院。无其余慢性基础疾病、无手术史、无过敏史，无有毒有害物质接触史。

（二）体格检查

神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜中度黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及明显心脏杂音，腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，肠鸣音约3-4次/分，未闻及血管杂音，全腹柔软，剑突下深压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

超敏C反应蛋白测定：6.39mg/L↑。

凝血四项：纤维蛋白原4.44g/L↑。

肝功：AST 201.8IU/L↑、ALT 233.3IU/L↑、总胆红素172.0umol/L ↑、直接胆红素131.7umol/L↑、γ﹣谷氨酰基转移酶 2354.9IU/L↑、碱性磷酸酶测定 681.3IU/L↑、前白蛋白 156mg/L↑、总胆汁酸 195.3umol/L↑。

血脂：低密度脂蛋白胆固醇 7.03mmo1/L↑、甘油三酯 2.19mmo1/L↑、总胆固醇8.96mmol/L↑。

贫血三项检查：铁蛋白 689.9ng/mL、维生素B12 ＞1537.0pg/mL。

自身免疫抗体：抗核抗体（IIF）（+）1:320、抗RO52抗体+++。

CA-199:184.9U/mL↑、CA-125：88.4U/mL↑、癌胚抗原：53.09ng/mL↑。

免疫球蛋白：IgG 19.3g/L↑。

尿液分析：胆红素2+。

肾功、电解质、淀粉酶、葡萄糖测定（随机）、心肌标志物、甲胎蛋白、传播九项、甲型肝炎病毒IgM抗体、戊型肝炎病毒IgM抗体、粪便常规、隐血试验未见明显异常。

诊治过程

患者中年女性，皮肤巩膜黄染1周，起病前有明确服药史，入院后查ALP、γ-GT酶、胆红素（以直接胆红素为主）、胆汁酸等指标升高，考虑药物导致胆汁淤积性肝损伤。入院后查体发现患者存在剑突下深压痛，但墨菲氏征阴性，全腹柔软，无反跳痛、肌紧张，解陶土样大便，及时完善影像学检测发现胆总管及肝门区胆管壁增厚，肝内胆管广泛扩张，伴肝内多发模糊片团、结节影。影像科初步报告考虑“胆管癌伴肝内转移可能”。结合血清CA199、癌胚抗原升高，综合分析后考虑肝门部肿瘤所致胆汁淤积性肝损伤可能性大。

为明确诊断及尽快解除肝门部胆管梗阻，患者于2025-7-14行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）+Spyglass子镜检查+胆管支架植入术。术中导丝在肝门部折返，不能进入肝内胆管，注入造影剂见肝门部以上胆管完全未显影，考虑肝门部梗阻严重，超选导丝困难，于是采用经口胆道镜直视下超选导丝。术中胆道子镜在肝门部见胆管重度狭窄，右肝管开口完全不可见，左肝管开口线样狭窄，但未见明显新生物（图1），直视下导丝插入左肝内胆管，在狭窄处胆管活检组织8块，并成功安放支架，左、右肝内胆管内淤积胆汁均成功引流入胆总管。术后送胆汁细胞学检查，给予头孢曲松抗炎，补液，保肝、利胆及对症支持等治疗，患者黄疸明显缓解并逐步恢复正常，再次证明患者更偏向诊断梗阻性胆汁淤积性肝损伤。

图1 Spyglass子镜检查：肝门部胆管重度狭窄，胆管壁未见明显新生物，导丝超选进入左肝内胆管，右肝内胆管开口不可见。

但就在我们以为即将尘埃落定之时，胆管病理活检与免疫组化，及胆汁细胞学检查结果皆未能明确指向原发胆道肿瘤，结合Spyglass子镜检查胆管没有明显肿瘤的表现，更像外压征象，与典型的肝门部胆管癌Spyglass镜下及病理表现差异较大。综合分析后考虑肝内肿瘤向外生长挤压胆管所致（图2；图5）。

图2 （A）胆汁细胞学检查：查见肿瘤细胞，部分呈乳头状排列，不能排除导管内乳头状肿瘤。（B）（C）胆管病理活检：出血渗出中查见少量黏膜上皮呈乳头状增生伴非典型改变。

这份不确定的病理报告，瞬间打破了我们原有的诊断路径。重新审视所有线索，尤其是那些之前被我们“忽略”的“偶然”发现。我们回溯了最初胸部CT提示“扫及右侧乳腺较对侧饱满，局部呈结节样改变，右腋窝肿大淋巴结显示”，上腹部增强CT发现“扫及右侧乳腺内片状明显强化影，提示占位性病变可能”。结合患者的全身情况，考虑“真凶”并非藏在胆管内部，而是来自其他部位的转移灶对肝门部胆管压迫可能。完善双侧乳腺及腋窝高频彩色多普勒超声检查示右侧乳腺探及不均质回声区（BI-RADS：4c类），边界不清，形态不规则，局部与导管相连，其深面与胸大肌分界欠清，内血流信号较丰富。且右侧腋窝见多个异常肿大淋巴结。肝脏声学造影示肝内多发占位，超声造影提示肝Ca，肝内三级胆管扩张。

在与患者家属充分沟通并征得同意后，对患者右侧乳腺结节、右侧腋窝淋巴结以及肝脏占位进行了穿刺活检。

随后的病理结果，终于揭开了谜底：

（1）右侧乳腺活检：确诊为“浸润性癌”，免疫组化明确支持“右侧乳腺浸润性导管癌”（图3AB）。

（2）右侧腋窝淋巴结活检：〈右侧腋窝〉纤维及淋巴组织中查见转移性低分化癌浸润。癌细胞：CK（+）、GATA3（+）；〈右侧腋窝〉纤维及淋巴组织中查见转移性低分化腺癌浸润；结合免疫表型检测结果提示乳腺来源。

（3）肝脏占位活检：确诊为“恶性肿瘤”（图3），免疫组化结果[CK7（+）、GATA3（+）等]强烈提示为“低分化腺癌，乳腺来源可能性大”（图3C）。

图3 （A）（B）右侧乳腺活检：〈右侧〉乳腺浸润性癌。癌细胞：Arginase-1(-)、CK19(-)、CK20(-)、CK5/6(-)、CK7(+)、E-Cadherin(+)、EGFR(灶+)、ER(-)、GATA3(+)、Gly-3(-)、Hepa(-)、Her-2(++)、Ki-67(+，约60%)、P120(膜+)、P53(-)、PR(-)、Villin(-)；结合免疫表型检查结果支持〈右侧〉乳腺浸润性导管癌。（C）肝脏占位穿刺活检：〈肝脏〉恶性肿瘤。

图4 （A）肝脏组化GATA3（+）；（B）乳腺组化GATA3（+）；（C）肝脏组化CK7（+）；（D）乳腺组化CK7（+）。免疫组化结果[CK7(+)、GATA3(+)等]提示肝内肿瘤为“低分化腺癌，乳腺来源可能性大”。

回顾患者入院以来的症状和辅助检查，结合临床经验推测，患者的梗阻性黄疸是由右侧乳腺浸润性导管癌伴右侧腋窝淋巴结及肝门部转移灶直接压迫胆管导致了胆汁淤积梗阻性黄疸。经成功解除肝门部胆管梗阻后，患者胆红素、胆汁酸等指标逐步下降并恢复正常。转入肿瘤科继续治疗。

病例讨论

胆汁淤积性肝损伤是指由于胆汁形成、分泌和（或）排泄障碍，导致胆汁成分（尤其是胆红素和胆汁酸）在肝脏和血液中蓄积，进而引发肝细胞和胆管细胞损伤的一类疾病。其病因复杂多样，主要分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积两大类，两者核心区别在于胆汁流动受阻的位置和病因。前者因肝细胞或肝内小胆管功能障碍导致胆汁生成或排泄异常，后者则由肝外胆道系统（如胆总管、胰头、壶腹等）的机械性阻塞引发。

肝内胆汁淤积常见病因为药物性肝损伤（如某些抗生素、抗精神病药物、雌激素等），可导致胆汁排泄障碍；其次还有病毒性肝炎（如Epstein-Barr病毒[EBV]、巨细胞病毒[CMV]）、自身免疫性肝病（如原发性胆汁性胆管炎[PBC]、自身免疫性肝炎[AIH]等）、遗传代谢性疾病（如进行性家族性肝内胆汁淤积症）。肝外胆汁淤积，又称梗阻性黄疸，常见病因包括结石，其中胆总管结石是梗阻性黄疸最常见的原因；肿瘤（如胰腺癌、胆管癌、壶腹部肿瘤、胆囊癌以及肝门部转移性肿瘤等）；良性狭窄（如慢性胰腺炎、胆管炎性假瘤、胆管手术后狭窄等）。

其中药物性导致的胆汁淤积性肝损伤与梗阻性胆汁淤积性肝损伤临床表现最为相似，该患者在发现皮肤巩膜黄染前有服药史，血清学指标以直接胆红素、胆汁酸、ALP、γ-GT酶升高为主特点，符合胆汁淤积性药物性肝损害的表现，但不能排除梗阻性、自身免疫性等其他原因导致胆汁淤积性肝损害。因患者自身免疫性抗体抗核抗体（+）1:320、抗RO52抗体+++，但M2抗体、IgM等为阴性，且为急性起病，与PBC特点不符合。

由于患者血清学与临床表现与药物性肝损害及梗阻性黄疸相似，二者均可能伴有乏力、食欲减退、恶心、右上腹不适等症状，可继发肝细胞损伤，消化等功能出现障碍。患者有上腹部痛感，影像学发现肝门部占位、肝内胆管明显扩张、肝内疑似多发转移灶，结合患者肿瘤标记CEA、CA199等升高特点，初步考虑为肝门部胆管癌伴肝内多发转移。行ERCP+Spyglass子镜检查+胆管支架植入术，术中直视下肝门部占位表现，及活检病理提示为非肿瘤性胆管上皮，这些特点与肝门部胆管癌不太一致，患者病变更符合肝内占位对肝门部胆管外压导致狭窄梗阻。仔细分析患者影像学，发现患者乳腺、腋窝等占位，行乳腺、腋窝及肝穿刺病理活检，最终发现为乳腺癌肝内转移，并压迫肝门部胆管引起梗阻性黄疸，酷似肝门部胆管癌相关临床表现。

梗阻性胆汁淤积性黄疸多因肝外胆管结石、胆管癌、胰头癌、胆管狭窄、胆道寄生虫等导致胆道系统不同部位阻塞，使胆汁排泄受阻。包括MRCP、CT、超声等影像学检查基本可发现梗阻部位、程度。因胆盐沉积刺激皮肤神经末梢，皮肤瘙痒常见且往往较明显，常易合并胆道感染甚至发展化脓性胆管炎，出现右上腹部剧痛、寒战发热以及黄疸等三联征。早期血清胆红素以结合胆红素显著升高为主，非结合胆红素开始基本正常，但如不能及时解除梗阻，胆汁酸对肝细胞损伤会导致肝功能障碍。

本例患者入院时，血清总胆红素高达172.0umol/L，其中直接胆红素为131.7umol/L，直接胆红素占比超过76%，这正是胆红素反流入血，血清总胆汁酸高达195.3umol/L，尿胆原减少或消失；粪便颜色变浅，甚至严重时如本例患者解陶土样大便。治疗上及时解除胆道梗阻是关键，方法包括：ERCP途径胆道支架植入、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、结石清除、狭窄部位球囊扩张等治疗，必要时外科手术切除解除梗阻。如不能及时解除梗阻，梗阻上游胆管区域高浓度胆汁酸环境引发胆管、肝细胞等损伤，多数患者胆汁淤积可逐步恢复，当足量熊去氧胆酸、抗感染等治疗无法逆转胆汁淤积时，同样需要及时糖皮质激素应用才能逆转胆汁淤积；当胆管损伤到一定程度后失去修复再生能力，激素也无法逆转病情，患者预后同样极差，及时肝移植是最有效的治疗办法。

该患者如按照药物性肝损害治疗，通常采用熊去氧胆酸、激素等治疗会适得其反，可能导致严重的临床后果。本病例采用ERCP途径，在Spyglass子镜直视下观察、活检，并成功完成胆管支架植入术，及时解除了肝门部梗阻，为患者后续康复赢得了时机。同时Spyglass子镜直视下观察、活检发现肝门部占位与常规肝门部胆管癌有细微差异，胆管病理活检：出血渗出中查见少量黏膜上皮呈乳头状增生伴非典型改变，为明确这样少见的临床案例提供思维导入的关键。

总之，该病例的特殊性在于患者起病前有明确服药史，按照药物性胆汁淤积性肝损伤收住入院，经体格检查，完善相关辅助检查和病理活检后，确诊该患者为以梗阻性黄疸为首发症状的转移性乳腺癌。乳腺癌肝转移很常见，但直接引起胆道梗阻并导致黄疸则相对罕见，尤其以肝门部占位引起梗阻性黄疸作为首发症状比较罕见。这提醒我们在临床工作中，即使面对看似典型的表现，也应保持开放的诊断思维，对所有线索进行全面评估，尤其是在初步检查结果不明确时，需跳出常规，深入探究，避免忽视病因关键。且临床工作需要与影像科、病理科、肿瘤科等多学科协作，这在疾病的诊断和管理中至关重要。

专家简介

杜超教授

陆军军医大学医学博士 副主任医师

西南交大临床医学院、成都医学院硕士研究生导师

四川省医学会消化学分会青年副主任委员

四川省生物信息学会消化微创分会委员

四川省内镜技术协会EUS分会委员

西部战区总医院“星火”科技人才

第一作者简介

张春梅

•西部战区总医院消化内科，硕士研究生在读

[1]Fuchs, C.D. and M. Trauner, Role of bile acids and their receptors in gastrointestinal and hepatic pathophysiology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2022. 19(7): p. 432-450.

[2]Wen, M., et al., Geniposide suppresses liver injury in a mouse model of DDC-induced sclerosing cholangitis. Phytother Res, 2021. 35(7): p. 3799-3811.

[3]黄怡, et al., 梗阻性黄疸病因分析. 临床消化病杂志, 2023. 35(01): p. 76-79.

[4]Lv, Y., et al., Eosinophilic cholangitis along with obstructive jaundice and liver damage: A case report and review of the literature. Indian J Pathol Microbiol, 2023. 66(2): p. 423-425.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

来源：医脉通消化科一点号