摘要：前言：我经常强调查出肺结节，手术前不管再怎么典型恶性，都最好复查一次，因为有碰到过典型像恶性的磨玻璃结节，间隔一天复查完全消失的。但前段时间有位外地结友在当地查出肺结节，次日就来我门诊，我看影像是非常典型恶性的，本来我是嘱其也可以过段时间复查下仍在再考虑手术也
手术病例分享：
前言：我经常强调查出肺结节，手术前不管再怎么典型恶性，都最好复查一次，因为有碰到过典型像恶性的磨玻璃结节，间隔一天复查完全消失的。但前段时间有位外地结友在当地查出肺结节，次日就来我门诊，我看影像是非常典型恶性的，本来我是嘱其也可以过段时间复查下仍在再考虑手术也行。但结友说当地医生建议她尽快手术，她来杭州也是本就打算来找我手术的。那我建议她在杭州市肿瘤医院复查了一下靶扫描，确实很典型恶性，也就同意为其办理入院并安排进行了手术。那么这到底又是个怎么的结节，有些什么影像特征，让我同意只查出一天的也给她做手术呢？
病史信息：
主 诉：发现左侧肺部阴影1天。
现病史：患者1天前于某市人民医院检查，查胸部CT提示“右肺中叶及左肺上叶磨玻璃结节，左肺上叶结节建议专科就诊。”患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。今日，患者为求进一步治疗，至杭州市肿瘤医院门诊就诊，复查胸部CT提示：1【靶结节】左肺上叶结节，LUNG-RADS 4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2 余两肺多发小结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠欠佳，二便正常，体重近期无明显变化。
影像展示与分析：
先看非薄层影像：
左上磨玻璃结节，密度较纯，紧贴胸膜，可见微小血管进入，并有月牙铲征，整体轮廓与边界很是清楚，较为典型恶性的。
再看薄层影像：
病灶出现。紧贴胸膜，边缘毛糙。
有微小血管进入，胸膜间隙征不太明显，紧贴着的，整体轮廓清楚。
轮廓与边界清楚，有微小血管进入，月牙铲征明显，此层胸膜间隙征存在。
轮廓与边界清，表面欠光滑。
再看靶重建影像：
病灶轮廓清，有血管走向并进入病灶，靠上侧有血管样的条状贴边穿行，表面不光滑，但膨胀性不强。
整体轮廓很清楚，局部似见细支气管稍扩张，与胸膜之间间隙消失，而且胸膜侧密度较高。
明显血管进入以及表达不平，形态欠规则，靠胸膜侧密度稍高。
微血管进入，轮廓清楚，与胸膜间隙不明显。
上图层面显得与胸膜间少许距离，有血管贴边，表面稍不平。整体在此层有膨胀感。灶内有小的空泡征。
密度较为均匀与纯的磨玻璃，轮廓与边界清。
边缘少许细毛刺。
有小血管进入，灶边有细支气管扩张，整体轮廓清，部分边缘有实性成分。
临床考虑：
1、诊断问题：此灶虽然发现时间短，但影像是典型恶性的表现，包括混合密度（大部分磨玻璃）、灶内小空泡征、血管进入、灶边细支气管扩张、有的层面有膨胀性、胸膜间隙征消失、边缘少许实性成分，而且靠胸膜侧。这种密度与形态的基本上是肿瘤范畴的，而且比原位癌要厉害点，大概率是微浸润性腺癌，无法完全除外浸润性腺癌，贴壁为主伴少许腺泡或乳头型。
2、手术问题：此灶位置佳，在边上，能方便简单的局部楔形切除，加上微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型考虑，利弊权衡下局部切了更为安全稳妥。当然由于发现时间短，如果再随访4-6个月再考虑手术与否也是可行的，但随访与否与结友的心理状态密切相关。特别是当地已经告诉她考虑肺癌，并建议尽快手术的情况下，我若坚持让其随访，结友大概也会度日如年，需要强大的心理承受能力才行。所以结友坚持要手术，我觉得反正创伤不大，切了也是可以的。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下微创手术，过程顺向，恢复非常好。
大体标本看，胸膜有凹陷影响，病灶切面灰白，质稍硬。
术中快速病理：贴壁生长的腺癌伴浸润。
常规病理示：微浸润性腺癌。紧贴胸膜，未示侵犯。
感悟：
此灶术后病理来看，紧贴胸膜，在边上，切了当然是非常正确与合理的。但这种密度其实适当随访仍不至于影响预后。从此例其实也可以看出不同医生对待肺结节的观念理念会存在差异，如果当地医生建议她过三个复查，她不那么焦虑，其实在缓缓也不影响的，当然由于密度不是完全纯磨，即使随访也不大可能长达3年、5年或更长时间，大概也只是随访确定仍在，也在近年内是要手术切除的，这样的话，早点切了也好。换个角度看，患者来门诊就冲着开刀来的，也说明我以前讲的，“患者的焦虑是医生给的”，这个说法也是比较符合实际的。我在想，如果她的病灶是距离胸膜再远点，而且密度完全纯的，影像上更符合不典型增生的时候，若其他医生嘱其尽快手术，而来找我要求手术，我们该怎样打消结友手术的意愿呢？我在专家门诊时也有许多这类患者，或许有的听进去了，按时来随访，有的有焦虑与不安中又到其他医院接受了手术。只能说利弊的权衡掌握在患者自己手中，听谁是需要患者自行决定的。但我，将一如既往以患者的利益为中心，以干预与随访的利弊权衡为准绳，坚持自己的原则与理念，不唯手术量、不唯业务量，用心用情做结节，并努力追求不断剖析与反思，力求“开该开的刀不忽悠”，为帮助广大结友更加正确理性面对查出的肺结节，为普及磨玻璃肺癌不同于传统肺癌的理念而不断努力！
来源：有事问医生
