摘要：肾病综合征是以大量蛋白尿、严重低蛋白血症、水肿及血脂异常为特征的临床综合征。近年来，老年肾病综合征患者多见，占老年慢性肾脏病的33%~60%，占成人肾病综合征的18%
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。因老年人常伴发心脑血管等重要器官疾病，故老年肾病综合征临床表现复杂，治疗方案选择与治疗效果、耐受性等临床问题与非老年肾病综合征不同。一、病历摘要
患者，女性，78岁。主因“双下肢水肿、蛋白尿3年余，加重2个月”于2021年6月7日入院。患者于2018年3月无明显诱因出现双下肢水肿，当时查尿蛋白（3+），但没有进行血清肌酐等其他化验检查，家属带其在当地私人诊所接受中药汤剂（具体不详）治疗，治疗后双下肢水肿明显好转，但未复查尿常规，此后上述症状反复发作，均以中药汤剂治疗，未到正规医院行检查或治疗。2021年3月初患者因受凉“感冒”后双下肢水肿症状明显加重，并伴尿量减少，每天尿量在400 ml左右，出现胸闷、气促、纳差等表现，在当地医院检查发现血清白蛋白27.5 g/L，血清肌酐110μmol/L，24小时尿蛋白定量为5.81 g，诊断为“肾病综合征”，给予泼尼松片60 mg，1次/日治疗，并给予呋塞米片20 mg，3次/日利尿治疗；苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/日，口服降压治疗，用药后尿量可增加至1000 ml/d左右，患者水肿逐步减轻，胸闷、气促表现改善。治疗8周后复查24小时尿蛋白定量为4.53 g，血清白蛋白30.2 g/L，同时患者仍有双下肢水肿，并出现心慌不适等症状，血压为130/70 mmHg，当地医师考虑患者可能对泼尼松治疗不敏感，故以每2天减5 mg泼尼松片的速度快速停用了泼尼松片，同时加用盐酸贝那普利片20 mg，1次/日，口服；硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次/日，口服。治疗1周后，患者出现乏力、头晕表现，尿量再次减少至500 ml左右，改用托拉塞米、丁脲胺等利尿剂效果仍不佳，为进一步诊治而转来我院就诊。
患者既往有冠心病病史8年，目前心功能Ⅳ级；有高血压病病史12年，本次发病前长期服用苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/日可控制血压在140/60 mmHg左右。无糖尿病病史，无药物过敏史，无手术外伤史。
入院查体：体温36.4℃，呼吸20次/分，脉搏102次/分，血压99/60 mmHg。一般情况尚可，颜面部无明显水肿，心率110次/分，律齐，双肺听诊无明显异常，腹部平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛，双下肢胫前轻度可凹性水肿。
实验室检查：血常规：血红蛋白120 g/L，白细胞11.2x109/L，中性粒细胞67%，淋巴细胞17%；血清白蛋白32.5 g/L，血清肌酐234 μmol/L；24小时尿蛋白定量4.17 g。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、免疫球蛋白、轻链、补体、自身抗体及肿瘤标志物等检查结果均未见异常。临床诊断：①肾病综合征，急性肾脏病；②冠心病，稳定型心绞痛，心功能Ⅳ级；③高血压，2级，极高危。
诊治经过：入院后首先评估了患者的血容量状况，发现患者血容量明显不足，血压偏低，立即给以补液纠正，并停用托拉塞米等利尿剂，停用盐酸贝那普利片和苯磺酸氨氯地平片等降压药物，加用复方α-酮酸片4片，3次/日。入院后第三天患者血压上升至 135/65 mmHg，尿量明显增加至1500 ml/d；治疗后第五天后24小时尿蛋白定量为3.51 g，血清白蛋白29.5 g/L，血清肌酐下降至125 μmol/L，考虑仍有肾病综合征和肾功能不全。老年患者的肾病综合征首先应排除继发性因素，最好能行肾脏病理检查以明确诊断，但本例患者因年龄偏大，患者和家属对肾穿刺活检均有较大的顾虑，坚决不同意进行肾穿刺活检病理检查，故只能通过一系列详细的临床和化验检查，基本除外了老年常见的继发病因，如多发性骨髓瘤、淀粉祥病变、感染相关性肾炎等，考虑其原发性肾病综合征的可能性大，于2021年6月20日加用泼尼松片40 mg，1次/日，口服，同时患者血压逐渐上升至150/60 mmHg，加用厄贝沙坦片150 mg，1次/日，使患者血压控制在（130~140）/（60~70）mmHg。2021年6月29日复查患者血清白蛋白33.7g/L，血清肌酐为101 μmol/L，血清钾4.78 mmol/L，24小时尿蛋白定量为2.1g，双下肢水肿明显好转，于2021年6月30日出院。门诊随访：2021年8月9日复查患者血清白蛋白36.2 g/L，血清肌酐为98 μmol/L，24小时尿蛋白定量为0.75 g，故随后按照标准方案进行糖皮质激素的减量，定期门诊复查血钾和肾功能的变化，在激素减量过程中，患者的肾病综合征未复发。最后一次门诊随访是2024年4月，患者尿常规检查基本正常，血清肌酐及白蛋白均在正常范围之内，已经完全停用糖皮质激素。
二、病例分析
一般而言，原发性肾病综合征药物治疗包括对因治疗（如糖皮质激素和/或免疫抑制剂等）和对症治疗（如利尿、降脂、抗凝和蛋白尿的非特异性治疗，如ACEI/ARB）。老年肾病综合征常见的病理类型有膜性肾病、微小病变肾病、淀粉样变性和局灶节段性肾小球硬化等，除微小病变肾病对单用糖皮质激素敏感之外，其他均需要采用糖皮质激素联用其他免疫抑制剂才有可能取得治疗效果。老年患者常伴有糖尿病、骨质疏松和精神异常等因素，故临床上使用糖皮质激素多有相对禁忌证，激素用量往往偏小，此外老年患者对激素的反应较慢，故治疗效应的出现也偏缓[1,2]本例患者有冠心病、心功能Ⅳ级、高血压等病史，从用药方案来说，仅利尿、降脂、扩血管等还不够，应尽早使用 ACEI/ARB类药物，因为患者肾病综合征、冠心病、慢性心力衰竭均是应用 ACEI/ARB的三项强适应证，目前ACEI/ARB 的广泛使用已取代硝酸异山梨酯等扩血管药的地位，在有效控制高血压、从长远改善心肌及小血管重构等方面均具有重要作用。但是，多数老年人肾脏储备功能均明显减低，容易出现容量不足，对药物的不良反应较敏感，此外，老年患者常有多器官疾病，用药繁多复杂，较易发生药物间的相互作用，因此，老年人对降压药物的不良反应表现也明显高于其他年龄组，容易出现所谓“血压正常的急性肾损伤”，因此在临床实践过程中应采用小剂量起始用药、简单用药、必要时联合用药、仔细观察不良反应等措施以避免不良反应的发生本例患者虽然没有进行肾穿刺病理检查，但通过入院后一系列检查初步考虑为原发性肾病综合征。老年原发的肾病综合征病理改变多为膜性肾病或微小病变性肾病，通常膜性肾病单用糖皮质激素治疗无效，而且国外的诊治指南提示尿蛋白小于6 g/d的膜性肾病患者可以仅对症治疗，密切观察，暂不需要特殊治疗，这可能是在患者入院之前外院医师的想法。由于患者已经使用了足量的泼尼松，但是效果不明显，外院医师考虑到患者可能对泼尼松不敏感，加上年龄较大，又出现了心慌等表现，故快速停用泼尼松，改用双倍剂量的盐酸贝那普利来减少尿蛋白，这种考虑的出发点是好的，似乎也有较强的循证医学证据，但是却忽视了患者的年龄、临床表现和具体用药带来的相关反应等情况，在改变治疗方案后并未取得较好的效果，反而引起许多不良反应。
首先，患者虽然年龄较大，且有心脏病和心功能不全的病史，但心慌的临床表现并不一定是泼尼松的不良反应或是心功能不全的表现，因为患者在治疗过程中使用了大剂量的强效利尿剂利尿，加上摄食较少，导致血压偏低，血清肌酐明显增高，出现心慌症状时应该注意患者是否有血容量不足的情况，老年患者的血容量不足非常容易引起急性肾损伤，如果此时再给以ACEI/ARB类药物，则可能雪上加霜，导致患者的肾功能进一步恶化。
其次，双下肢胫前轻微指凹性水肿通常与某些钙通道阻滞剂类药物的不良反应有关，如老年患者服用苯磺酸氨氯地平片常容易双下肢胫前水肿，此时出现水肿并不一定是代表体液负荷过重，只是药物的相关不良反应。
再次，尽管目前的治疗指南建议慢性肾脏病患者血压目标值应控制在140/90 mmHg以下，合并肾功能不全者血压目标值在130/80 mmHg以下，当蛋白尿>1 g/d，血压应控制在125/75 mmHg左右，但是对于患有动脉粥样硬化的老年患者则不能硬性套用此指南，因为老年患者通常表现为单纯收缩性高血压，如果将收缩压降低到指南水平，其舒张压势必更低，平均动脉压水平则不足以提供各重要器官的灌注，长期如此可引起缺血性改变。患者入院时血压为99/60 mmHg，对于78岁的老年患者而言是明显偏低的，此时再加用双倍剂量的盐酸贝那普利片有可能会导致血压进一步降低，可引起机体内重要脏器的灌注不足，导致冠病、心绞痛发作风险增加、头晕、头痛及急性肾损伤的发生。
最后，从患者的临床表现来看，临床上使用泼尼松治疗后，患者水肿逐步减轻，胸闷、气促表现明显改善尽管复查24小时尿蛋白定量改善不明显，但总的尿蛋白定量是逐步减少的，而且血浆白蛋白水平也有所回升，提示泼尼松治疗可能有一定的效果，只是患者反应较缓慢而已。
通过以上分析，患者入院后采用扩容、升压后，病情明显好转，肾功能改善，加用糖皮质激素治疗后，肾病综合征完全缓解。
参考文献：
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来源：健康生活从今天开始
