摘要：Hp防控一直是全球公共卫生领域的重要挑战。根除 Hp可减轻胃黏膜炎症，促进溃疡愈合，降低胃癌发生风险，同时也可降低 Hp相关胃肠外疾病的发病风险。
Hp防控一直是全球公共卫生领域的重要挑战。根除 Hp可减轻胃黏膜炎症，促进溃疡愈合，降低胃癌发生风险，同时也可降低 Hp相关胃肠外疾病的发病风险。
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但由于存在多重因素，如治疗不规范、治疗方案不适合该患者、患者依从性以及幽门螺杆菌耐药性等，Hp感染根除成功率在不断降低。其中幽门螺杆菌耐药性是导致根除率越来越低的主要原因。
在幽门螺杆菌耐药问题日益严重的背景下，如何提高根除治疗的效率成为关键。为此，近期发布的《第二次中国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》（以下简称“共识”）依据最新研究成果，推荐中西医整合治疗方案用于治疗难治性 Hp感染患者。
一、难治性Hp感染患者的评估
目前，疗程为 14d的铋剂四联疗法是主要治疗方案，但抗生素的选择及疗程需根据当地 Hp耐药情况，因人因地而异；高剂量二联疗法及含 P-CAB的铋剂四联方案也被推荐用于 Hp初次和再次根除治疗。
然而，我国人群中至少有 5%~10% Hp感染为难治性，即至少连续 2次规范的根除治疗依然未获得成功根除的情况。
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在幽门螺杆菌根除失败的情况下，应暂停抗 Hp感染治疗，即所谓的“踩刹车”。暂停抗生素治疗后，细菌可以通过调整代谢途径或耐药基因的表达来恢复敏感性。这种适应性恢复是“踩刹车”理论的核心，暂停治疗有助于细菌重新活跃，提高后续治疗成功率，同时恢复胃肠道微环境，增强机体对 Hp的抵抗力。
除了暂停Hp根除治疗外，还应对难治性 Hp感染患者进行个性化整体评估，做好下一次根除 Hp的治疗前准备。评估内容包括：
①是否存在慢性萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生等明显的胃黏膜病变；
②根除幽门螺杆菌治疗失败原因（如耐药、患者依从性、对常用抗生素过敏、不良生活习惯等）；
③是否存在严重躯体疾病等抗衡因素；
④是否存在由于反复治疗而导致的胃肠菌群失衡；
⑤是否存在青霉素过敏；
⑥是否存在明显消化道症状而影响依从性等；
⑦既往治疗方案、治疗时机是否恰当；
⑧是否存在幽门螺杆菌生物学行为的改变，幽门螺杆菌定植在胃体时引起胃体黏膜萎缩，酸分泌减少，细菌球形变，因而其生物学行为发生改变而不容易被根除；
⑨其他因素，如宿主CYP2C19基因多态性对PPI代谢的影响，幽门螺杆菌菌株类型及毒力的影响，药物相互作用的影响，不良生活习惯的影响等。
另外，实施个体化治疗时应遵照以下基本原则：
①首先选择不易产生耐药性或耐药率低的敏感抗生素，如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素，敏感抗生素的选择因人因地而异。
②但对曾经同时用过上述三种抗生素、或三者中的任何两种仍然失败者，建议于治疗之前做药敏试验来选择敏感抗生素。
③反复失败的患者，需要继续治疗时，必须首先对该患者进行“个体化整体评估。
二、难治性Hp感染的中西医整合治疗方案
《共识》指出：在当前幽门螺杆菌耐药情况下，联合中医药是当前治疗幽门螺杆菌感染相关疾病的新手段。
01
中西医整合治疗的疗效及安全性
①临床研究证实中医药对 Hp的根除及症状缓解的有效性：
已有全国多中心随机平行对照的临床研究显示三联或四联疗法联合中药可以明显提高 Hp根除率，而且能减少三联或四联疗法的药物不良反应；对幽门螺杆菌治疗失败的患者也能取得较好的疗效，包括根除率、症状等。
②中药四联疗法（中药+PPI三联）疗效与铋剂四联疗法相当：
已有随机平行对照的全国多中心临床研究显示，在慢性胃炎患者首次和补救治疗中，某些中药四联疗法与铋剂四联疗法的 Hp根除率两者是相当的。但中药四联疗法在改善消化不良症状方面具有优势，同时联合中药治疗组不良反应还明显减少。
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③中西医整合治疗 Hp相关疾病可缩短抗生素的疗程，减少治疗中不良反应：
已有全国多中心临床研究显示铋剂四联 10d疗法联合中药在 Hp相关疾病的补救治疗中获得很好的疗效，不仅减少了抗生素用量，而且获得了非常理想的 Hp根除率。
④联合用药治疗疗效及安全性良好：
目前已有临床研究证实疗程 14d的铋剂四联如果联合中药治疗，不仅 Hp根除率可以优于铋剂四联疗法，而且不良反应可以明显减少，这对 Hp治疗反复失败的患者是较好的选择。
02
中西医整合治疗方案
《共识》指出，中医的整体调理和西医的精准治疗相辅相成，使得治疗更加个体化和系统化。这是因为：
中医强调“调态”，即通过恢复机体的内稳态来改善症状和体征。在Hp感染的情况下，中医通过调理脾胃、清热解毒、活血化瘀等方法，旨在增强机体的抵抗力，改善患者的整体健康状况。西医侧重“打靶”，更注重对疾病的直接治疗，强调通过药物的靶向作用来消灭病原体，快速有效地解决感染问题。注：行西药根除幽门螺杆菌治疗前后，辨证口服中药的疗程推荐为14d，但临床应根据患者具体情况酌情确定
“难治性幽门螺杆菌感染”中药辨证论治推荐方案
图片来源：参考文献[1]
方案一：治疗前的“调态”。在正式治疗之前，使用中药，或微生态制剂进行调理，改善机体的内环境。这一阶段的目标是增强患者的免疫功能，提高对幽门螺杆菌的抵抗力。例如，针对脾胃湿热证的患者，可以使用清热祛湿的中药，如黄芩和茯苓，以帮助恢复脾胃的正常功能。
方案二：同步使用中西药物，含抗生素的个体化杀菌治疗。在治疗过程中，联合中药可以增强西药的根除效果，减少抗生素的不良反应。
方案三：治疗后的中药巩固。根除治疗后，继续使用中药进行巩固治疗，对有肠道菌群紊乱的患者，可以使用微生态制剂，以改善患者的整体症状和生活质量。
03
“辨证论治”下的中医药选择
“ 病-证” 结合、辨证论治是当今中医药治疗幽门螺杆菌相关疾病的基本原则。辨证论治是一 种个体化治疗，即根据每个患者症状、体征、舌脉特点，四诊合参，确定中医的证型，然后根据不同的证型给予不同的方药（包括中成药）治疗。
《共识》推荐：根据其虚、实分治，实则泻之，虚者补之，虚实夹杂者补泻并用。实者以湿热为主，祛邪重在清热祛湿；虚者以脾虚为主，扶正重在健脾和胃，补中益气。
图片来源：参考文献[1
来源：胃肠病科普
