《叶建明说结节》个人2025版肺结节与早期肺癌诊疗指南（12）放疗

摘要：目前传统肺癌诊疗指南仍推荐手术是早期肺癌的首选治疗方案的，心肺功能等全身情况能耐受手术的，仍建议手术是优选方法。但如果手术耐受性存疑或不愿意手术的，经过MDT讨论，可以考虑SABR治疗。但有一点需要注意的是：磨玻璃结节的放疗前定位可能存在困难，当然纯磨也不必急

（十二）立体定向放疗在早期肺癌中的作用

目前传统肺癌诊疗指南仍推荐手术是早期肺癌的首选治疗方案的，心肺功能等全身情况能耐受手术的，仍建议手术是优选方法。但如果手术耐受性存疑或不愿意手术的，经过MDT讨论，可以考虑SABR治疗。但有一点需要注意的是：磨玻璃结节的放疗前定位可能存在困难，当然纯磨也不必急于处理，混合磨玻璃结节也要看总体密度大小等情况才考虑是否需要处理。

1、《早期非小细胞肺癌立体定向放射治疗指南》及《早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识（2019 版）》：

立体定向体部放疗（SBRT）或立体定向消融放疗（SABR）是早期非小细胞肺癌（NSCLC）不可手术或拒绝手术患者的首选根治性治疗手段，其局部控制率与手术相当（>90%），且显著优于常规放疗。

SBRT 的核心适应证：

①临床分期为 T1-2N0M0（肿瘤≤5 cm）或部分 T3（仅胸壁侵犯，肿瘤≤5 cm）的 NSCLC；②经肺癌多学科诊疗团队（MDT）评估为高手术风险（如合并严重基础疾病）或患者拒绝手术；③周围型肺癌（距近端支气管树 > 2 cm）及部分中央型肺癌（除外超中央型）。

相对适应证：

涵盖初次治疗后复发的挽救性治疗、多原发性肺癌（MPLC）及合并重度间质性肺病患者，但需个体化评估风险。禁忌证包括治疗计划 CT 无法界定肿瘤范围（如周围实变 / 肺不张）及妊娠 / 哺乳期女性。剂量分割方案需根据肿瘤位置和大小调整：周围型肺癌可采用 1~5 次分割（如 34 Gy/1F、54~60 Gy/3F），中央型及超中央型需增加分割次数以降低正常组织毒性（如 50~60 Gy/5~10F）， 生物有效剂量（BED）需 > 100 Gy 以保证局部控制率。治疗技术要求包括高精度体位固定（系统摆位误差≤3 mm）、呼吸运动控制（如 4D-CT、主动呼吸门控）、图像引导（CBCT/4D-CBCT）及严格的危及器官（OAR）限量（如脊髓最大剂量≤14~30 Gy，肺 V20

特殊人群管理：

中央型肺癌 SBRT 需警惕大气道损伤（如气管狭窄、瘘管）和食管毒性，建议采用低单次剂量（5~9 Gy）和多分割模式；超中央型肺癌（毗邻气管 / 大血管）需 MDT 讨论，权衡获益与致命性并发症风险。可手术早期 NSCLC 患者 SBRT 的疗效与手术相当，但目前仍作为临床试验或患者拒绝手术时的选择。

2、《中华医学会肺癌临床诊疗指南2025年版》：

不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC的放射治疗，首选SBRT（1类推荐证据），适应证包括：（1）不耐受手术的早期NSCLC（高龄、严重内科疾病、T1～2N0M0期）；（2）可手术但拒绝手术的早期NSCLC；（3）不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗：①明确的影像学诊断，病灶在长期随访（＞2年）过程中进行性增大，或GGO的密度增高、实性比例增大，或出现边缘毛刺样改变等恶性特征；至少2种影像学检查（如胸部增强1～3 mm薄层CT和全身PET-CT）提示恶性；②经肺癌多学科协作组讨论确定；③患者及家属充分知情同意。（4）相对适应证：①T3N0M0期；②同时性多原发NSCLC。

综上， SBRT 是早期 NSCLC 的重要根治手段，其规范应用依赖严格的病例筛选、精准的剂量递送及多学科协作，治疗后需长期随访（前 2 年每 3~6 个月 1 次，5 年后每年 1 次）以监测局部控制及不良反应。

根据 RTOG 0236 试验的长期数据， SBRT 治疗不可手术早期 NSCLC 患者的 3 年原发肿瘤控制率高达 97.6% ，显著优于传统放疗的 30%-40%，且3 年总生存率达到 55.8%，中位生存期为 48.1 个月。该研究采用 54 Gy/3 次分割方案（单次 18 Gy），治疗相关 3 级不良反应发生率为 12.7%，4 级为 3.6%，未观察到 5 级毒性事件，证实了 SBRT 在严格技术保障下的安全性。值得注意的是，中央型肿瘤采用高剂量单次分割（如 3 次共 60-66 Gy）时严重毒性风险是周围型肿瘤的 11 倍，因此临床实践中需对中央型病变采用更保守的分割模式（如 50 Gy/5 次），并警惕迟发性中央气道坏死等致命并发症，建议长期随访中结合支气管镜监测。此外，SBRT 可能通过诱导 T 细胞免疫应答降低区域淋巴结转移风险，RTOG 0236 中区域复发率仅 3.6%，提示其潜在的远隔效应值得进一步研究。

3、相关研究：

（1）张玉蛟教授团队在2015-9-1至2017-1-31期间，共招募了80例初治可切除T1-2a(首要研究终点为3年OS率，手术组与SABR组均为91%(95% CI 85–98)，多因素分析两组间无统计学差异，(hazardratio 0·86 [95% CI 0·45–1·65], p=0·65)。5年的OS率分别为87% vs 84%。SABR组15例患者出现进展，中位PFS未达到。手术组和SABR组的3年PFS率分别为88% vs 80%；5年的PFS率为80% vs 77%。手术组和SABR组的肿瘤特异性存活率相似，3年数据分别为97% vs 95%，5年数据分别为93% vs 92%。统计5年内任何复发模式，SABR组疾病复发率为17.6%，其中出现局部复发概率6%，区域复发13%，远处转移9%；手术组出现局部复发概率1%，区域复发3%，远处转移4%。

（2）张玉蛟教授另一研究未直接比较手术和放疗，而是另辟蹊径，对早期肺癌行同时行SARB+免疫治疗。这项II期随机对照研究于2023年6月18日发表于The Lancet。