摘要：作为一名医生，很多同行可能都曾有过这样感慨：专家共识发布的组织很多，这就导致在面对同一种疾病的治疗方案时，临床医生常常陷入迷茫——究竟哪个对患者才是最有利的？
国家卫健委明确强调，专业机构、行业学/协会、个人等自行发布的指南、共识等是专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。
来源 | 医脉通
作者 |嘴角上扬
作为一名医生，很多同行可能都曾有过这样感慨：专家共识发布的组织很多，这就导致在面对同一种疾病的治疗方案时，临床医生常常陷入迷茫——究竟哪个对患者才是最有利的？
其中，不同组织发布的专家共识有时甚至还互相矛盾。比如，针对“ 眩晕 ”的专家共识或者指南，可能中华医学会发布了，耳鼻喉头颈外学会也发布了，中医药教育学会也有发表，同时可能神经内科学会也发布了……这其中，不同学会的“共识”可能会更偏向于自己的专业范畴，此时，如果各个学会、专家协作组之间没有做好有效沟通，那就不可避免的会产生争论。
前段时间，一则包括外科、超声科、内分泌科等领域在内的多学科国内顶级专家组团公开发表论文探讨国内权威机构发布的最新版专家共识的事件在业内引发了不小的关注。其中，专家团对共识中的核心推荐条款明确提出了不同意见。
2022年也曾发生过关于高血压诊断标准的争论。2022年11月13日，国家心血管病中心、中国医师协会等多家学术机构联合发布了《中国高血压临床实践指南》，其中一条建议将中国成人高血压的界定标准从原来的140/90mmHg下调至130/80mmHg。而随后，国家卫健委在11月15日发布消息称，目前国家没有对成人高血压诊断标准进行调整，仍维持原来的140/90mmHg的标准。国家卫健委明确强调，专业机构、行业学/协会、个人等自行发布的指南、共识等是专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。
《协和医学杂志》发表的《如何区分临床实践指南与专家共识》一文中曾指出，我国专家共识总体而言“很少纳入证据或纳入的证据质量较低”，从数量上来说“整体偏多，通常是指南的数倍”，且质量“良莠不齐”。
表格信息源自《如何区分临床实践指南与专家共识》
结合更多的相关研究，笔者总结了我国的专家共识普遍存在如下问题：
1.发布组织多元、频繁
国内的专家共识通常由多个不同的学术组织或协会发布，涵盖了内科学、急诊学、中医学等多种学科。正因为发布组织的多元化，相同病种的治疗常有不同学科背景的共识。而这些共识可能更偏向于各自的学科特长，导致对同一种病症的理解和治疗方案出现不一致的情况。
2.内容相互矛盾，缺乏协调
由于各个学科和协会缺乏有效的沟通和协调，常常导致不同的专家共识在内容上相互矛盾。例如：2022年11月发布的《中国高血压临床实践指南》将高血压的诊断标准从140/90mmHg调整至130/80mmHg，然而两天后国家卫健委却表态并未改变高血压标准，依然维持140/90mmHg的标准。这一矛盾的情况让临床医生和患者产生困惑，不知道究竟应遵循哪个标准，甚至可能影响诊断和治疗的准确性。
3.专家共识内容不统一，缺乏权威性
专家共识的制定往往基于专家经验和一些临床研究，但未必经过严谨的随机对照试验验证，这样的共识更多地是学术探讨的产物而非临床操作的准则。尤其是当不同的学术组织相互独立地发布共识，缺乏广泛的数据支持和证据，难以保证共识的权威性和科学性。因此，许多共识在实际应用中只能作为一种参考，而无法为临床医师提供权威的指导。
4.共识缺乏时效性与更新机制
在快速发展的医学领域，新技术、新研究不断涌现，但国内许多专家共识的更新机制相对滞后，未能及时反映最新的研究进展和技术改进。这种滞后性导致某些专家共识的推荐意见与现有的临床实践脱节，使得共识在实际应用中效力大打折扣，甚至可能导致错误的治疗决策。
5.行业标准与专家共识的界限模糊
在中国，专家共识与国家标准常常存在模糊的界限，专业机构和行业协会自行发布的共识虽然具有权威性，但不代表国家的疾病诊断标准。以文章中的高血压诊断标准为例，虽然新的临床指南调整了高血压标准，但国家卫健委并未采纳，这意味着医生在临床实践中要谨慎选择依据，以避免政策与实际操作的偏差。然而，许多基层医生或患者对这一界限认识不清，容易将专家共识视为强制性的国家标准，进而影响决策。
6.学术利益影响下的共识形成
在部分情况下，共识的制定不仅仅是医学探讨，更包含学术团体的利益诉求。不同学会和专家组之间的利益博弈、对各自学科优先地位的争夺，可能影响共识内容的客观性。部分共识可能倾向于推广特定的治疗方法或技术，而忽视该技术是否适合所有患者。这种情况导致部分专家共识更像是学术界利益的代表，而非基于患者最佳利益的建议。
7.对临床决策的冲击
由于共识内容的多样性和权威性不足，医生在临床决策中往往要面临多重选择。这不仅增加了决策的复杂性，也可能增加医患之间的沟通难度。当患者接触到不同版本的共识时，可能会质疑医生的建议，甚至选择性接受某些共识中的内容，增加了临床工作的难度。
虽然目前我国的专家共识存在如上或多或少的问题，但共识作为一种医疗指导文件，现阶段在临床实践中仍然发挥着独特的作用，特别是在突发紧急公共卫生事件中，新出现的药品、器械等尚无确定的研究证据但又需要尽快指导临床实践，或者面临有关伦理、公平性等健康相关问题但不适合制订指南的领域。1
为解决国内专家共识中存在的组织多元、内容不统一、权威性不足等问题，结合权威专家的研究意见，笔者认为可以从以下几个方面进行改进：
建立跨学科协调机制
建议成立一个由国家卫生部门主导、不同学术组织参与的专家共识协调委员会，以确保共识发布前经过多学科的全面讨论。这种跨学科协调机制可以减少因不同学科视角带来的冲突和矛盾，确保共识能够兼顾各学科的特点，更加全面地服务于临床实践需求。同时，这个委员会还应当在共识形成前对各学科的研究进行整合评估，确保发布的共识具备充分的科学依据。
设立标准化的共识制定流程
制定统一的专家共识制定流程和指南，以提高共识的科学性和规范性。该流程应包括文献检索、循证分析、专家讨论、公众意见征集、最终审定等环节，确保共识的科学性和公正性。此外，流程中应增加外部专家审核和定量评价，以增强共识的客观性，减少利益冲突的影响。
增强循证医学基础
共识的核心应基于最新的循证医学研究，强调以高质量的临床数据和随机对照试验结果为依据，避免单纯依赖专家的个人经验。对于缺乏充足循证依据的领域，建议减少对治疗方案的强制推荐，更多地提供备选建议，让临床医生在患者个体化需求基础上进行决策。同时，应当加强对数据的透明化，确保每一条推荐的研究证据都能被公开查阅。
建立动态更新机制
由于医学技术和知识更新速度快，建议为专家共识建立动态更新机制。国家或行业组织应设立共识的定期审核和更新周期，例如每3至5年更新一次，以确保共识能及时反映最新的医学进展。同时，若在周期内有重要的临床研究成果发布，应考虑即时更新相关内容，以使共识始终保持科学前沿性。
加强多层次培训与宣传
对于新发布的共识，建议国家卫健委或相关机构主办多层次的培训和宣传活动，向医生、医学生和公众普及共识内容以及共识与国家标准的区别，避免对共识的误解。对于基层医疗机构的医生，应着重培训如何在日常诊疗中灵活应用共识，并能向患者解释清楚不同共识的适用场景，以减少因误解共识内容带来的医患矛盾。
增强共识的透明性和公开性
在专家共识的制定和审议过程中，增加公众的参与和反馈机制。可以通过网络平台征集临床医生和患者的意见，确保共识的制定能够更贴合实际需求。同时，公开共识的制定过程和依据，让社会和医疗界了解共识形成的科学依据和考虑因素，增强共识的透明度，减少外界对共识的疑虑。
完善行业监督和利益冲突披露
建议对专家共识制定中的利益冲突进行严格管理，要求参与专家和学会在共识制定时公开个人或组织的经济利益和学术背景，确保共识内容不受学术利益或商业利益的干扰。同时，应设置行业监督机制，对存在利益冲突的共识或专家进行独立审查，确保共识的公正性。
推进与国际标准的接轨与比较
建议与国际权威的医疗标准和共识进行对比分析，借鉴国外成熟的共识制定经验，确保国内共识的科学性和普适性。同时，通过与国际共识的对比，可以帮助识别并弥补国内共识中的不足，使其与国际前沿接轨，提升国内共识在全球医学界的影响力。
参考文献：
1.陈耀龙, 罗旭飞, 王吉耀, 刘晓清, 商洪才, 杨克虎. 如何区分临床实践指南与专家共识[J]. 协和医学杂志, 2019, 10(4): 403-408. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2019.04.018
责编｜阿泰 亦一
封面图来源｜视觉中国
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来源：健康家庭
