摘要：近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率逐年递增，结直肠癌规范化防诊治水平仍有大幅提升空间。在2024年中国整合肿瘤学大会（CCHIO）上，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授进行主题报告，对结直肠癌防诊治策略进行了战略思考。现整理成文，以飨读者。
编者按：近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率逐年递增，结直肠癌规范化防诊治水平仍有大幅提升空间。在2024年中国整合肿瘤学大会（CCHIO）上，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授进行主题报告，对结直肠癌防诊治策略进行了战略思考。现整理成文，以飨读者。
王锡山教授
主任医师、博士生导师
中国医学科学院/北京协和医学院长聘教授
现任中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经自然腔道取标本手术（NOSES）专业委员会主任委员、中国医师协会常务理事、中国抗癌协会整合肿瘤学分会副主任委员、中国医师协会外科医师分会常务委员、北京整合医学学会副会长、北京肿瘤学会常务理事、北京肿瘤学会结直肠肿瘤专业委员会主任委员、俄罗斯结直肠外科协会荣誉委员、国际NOSES联盟主席、中国NOSES联盟主席。创办并担任《中华结直肠疾病电子杂志》主编，担任《中国肿瘤临床与康复杂志》副主编、《中华胃肠外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《肿瘤研究与临床》等十余种杂志的编委。
结直肠癌防与筛的思考与误区
01
对结直肠癌防控策略的思考
我国结直肠癌防控策略的实施应从国家、社会、个人三个战略层面上加强（图1）。在国家层面，应做到“关口前移，预防为主”，增加资源投入，大力推广早期筛查及相关措施；在社会层面，医院、学会、协会等各部门协同，研究制定相关政策并落地，做到“专科医生同质化，病人治疗规范化”，搭建结直肠癌全流程防诊治路径；在个人层面，提高每个人的防癌意识，改变不良的生活方式和饮食习惯，重视肠癌知识科普。
图1. 中国结直肠癌防控策略
结直肠癌发生发展模型提示可以通过早期干预进行防控。结直肠癌的发生发展是一个漫长的过程，从正常黏膜上皮增生到息肉、腺瘤、早期癌，通常需要5~10年，而由早期癌再到进展癌，通常需要2~5年的时间。采取三级预防措施在不同阶段对结直肠癌进行干预，可有效减少其发病率和死亡率。而早期干预是预防和治疗结直肠癌的关键。中国肿瘤整合诊治指南（CACA）结肠癌/肛管癌整合诊治指南部分，对结直肠癌的早期干预措施进行了推荐（图2）。
图2. 结直肠癌的早期干预措施
02
警惕结直肠癌
早防早筛、早诊误区
预防措施要因地、因人而异。人类族群庞大且个体间存在异质性，预防措施要因地、因人而异，早日实现个体精准防控癌症。
结直肠癌能够明确从筛查中获益。早期诊断大肠癌患者术后5年生存率达90%以上，晚期患者生存率约为10%。然而，目前早期大肠癌肠镜的检出率仅为12%。
筛查手段要因人而异，按需选择，适应个体化需求。结直肠癌传统筛查手段包括血液学检查、粪便检查、尿液检查。结直肠镜是结直肠癌筛查的金标准，其检出率高，但依从率低；FIT（粪便免疫化学潜血试验）依从性高，但准确度低。定量FIT以其更好的敏感性、特异性和稳定性而被推荐用于结直肠癌筛查，随后再视情况是否进行结肠镜检查。随着科技的进步，外周血CTC/cf-DNA检测、粪便试剂盒检测等新型筛查手段应运而生，临床实践中需因人而异、按需选择。
近年来，利用 AI 技术进行结直肠癌筛查成为一种新型筛查和早期诊断的方法。通过机器学习和深度学习算法，对结直肠肿瘤的影像学数据进行分析，可实现对患者的筛查和早期诊断，提高对结直肠肿瘤的检测的精度和准确性。
结直肠癌诊断策略的进展与困惑
01
结直肠癌精准诊断：规范诊断路径是关键
通过临床表现、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查以及结肠镜、病理学检查等多方面的综合评估，我们可以对结直肠癌进行准确诊断。规范诊断路径成为确保诊断准确性的关键，通过建立标准化的诊断流程，可使每位患者都得到准确、全面的诊断。“一滴血”“一滴尿”“一块便”以及“一口气”等无创或微创检测手段在癌症精准诊断中的作用仍有待探索。规范诊疗的重要性不容忽视，它不仅是保护患者的关键，也是保护医生免受误诊风险的重要保障。
02
结直肠癌诊断策略困惑：影像组学将取代病理？
影像学及内镜下的诊断贯穿结直肠癌治疗的整个过程，其在协助医生进行肿瘤分期、预测患者预后、判定疗效方面发挥着重要作用。但是，影像学真的足够准确吗？影像组学是否将取代病理？
事实上，影像组学作为影像学领域的一门新兴学科，尚处于初步阶段，仍存在着许多不足之处。对于影像学及内镜下的诊断技术我们仍需不断探索和完善，通过增加客观评价指标、结合临床信息、加强学科间沟通以及应用新技术（如AI）等手段，使其更好的指导临床决策，助力结直肠癌的精准治疗。
结直肠癌整合治疗的构建与探索
结直肠癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、免疫治疗等，强调构建以手术为主的“综合治疗”策略。
01
结直肠癌的外科治疗
外科手术仍是结直肠癌治疗的基石。为确保手术的成功，我们需遵循“三个理念，两个原则“——无菌、无瘤理念，损伤效益比理念，肿瘤功能外科理念，以及“全直肠系膜切除原则（TME）、全结肠系膜切除原则（CME）。
在结直肠癌外科治疗方式的选择上，我们仍需辩证看待，因病、因人、因院、因地制宜，避免“一招鲜，吃遍天”的误区。早期结直肠癌的治疗主要有内镜下切除、外科局部切除和根治性手术三种，其中，内镜下治疗是最常见的治疗方式，如EMR和ESD，已广泛应用于临床。此外，随着微创技术的发展，结直肠癌外科治疗正式迈入“微创时代”（图3），手术入路、切口、切除范围、平台等变量的创新，为患者带来了更小的创伤和更快的恢复。
图3. 常见的结直肠癌微创手术
同时，淋巴结作为结直肠癌最常见转移部位，其外科处理策略也备受关注。外科扩大根治可以使患者生存获益，但淋巴结可促进癌症免疫治疗的成功。因此，淋巴结究竟是“敌”是“友”仍有待探索。
02
结直肠癌内科治疗：何为治愈？何为有效？
结直肠癌内科治疗以传统化疗药物为主，靶向药物及各类新药的不断涌现，为精准治疗提供了更多可能。然而，肿瘤生物学特性及异质性的存在，使得治疗效果因人而异。因此，个体化治疗方案的制定显得尤为重要。
03
直肠癌放疗策略思考与展望
直肠癌放射治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分。新辅助放疗、辅助放疗各有优劣（图4），CAO/ARO/AIO-94研究比较了新辅助放疗和术后辅助放疗在Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌的疗效，11年随访结果发现，新辅助放疗在肿瘤局部控制率方面的优势仍然存在，但总体生存方面没有改善。该研究奠定了新辅助放疗相对于术后辅助放疗的优势。对于TME，术前新辅助治疗可提高手术切除的彻底性，减少术中并发症和术中播散风险，并显著降低术后局部复发率以及提高保肛率。
图4. 辅助放疗和新辅助放疗的优缺点
直肠癌放疗策略应遵循“有的放矢”的精准治疗理念。新辅助放疗有明确目标，但有副损伤，而辅助放疗没有明确目标且有明显副损伤。术中瘤床放疗不仅目标明确，且最大程度保护正常器官，其在手术过程中直接照射到肿瘤区域，可精确控制放疗的范围和剂量，减少对周围正常组织的损伤。如果在正确的时间、正确的部位给予一个正确的剂量，术中瘤床放射治疗或许是未来放射治疗的探索方向。
04
结直肠癌免疫治疗
2017年可谓是结直肠癌免疫治疗的元年，帕博利珠单抗和纳武利尤单抗相继被FDA批准用于MSI-H或dMMR的mCRC的治疗。此后，多项研究夯实了免疫治疗的地位，多个免疫检查点抑制剂相继获得FDA/NMPA批准用于MSI-H/dMMR mCRC≥2线治疗。同时，免疫治疗在中国患者中的探索也取得突破性进展，首项评估PD-1单抗在中国经治MSI-H/dMMR实体瘤患者中的疗效和安全性的RATIONALE-209研究显示，替雷利珠单抗治疗的CRC患者ORR达到43.5%，DCR为71.9%，2年PFS率和OS率分别为56.70%和68.60%。
尽管如此，结直肠癌免疫治疗仍存在局限性，包括：受众人群有限，仅限于MSI-H/dMMR患者（10%~15%）和晚期患者姑息治疗；转化治疗缺乏高级别证据。此外，免疫过度激活引起免疫相关不良反应也是一个不容忽视的问题。
总之，构建结直肠癌防诊治体系，需要从国家、社会、个人三个层次，通过规范的防诊治全流程，提高结直肠癌生存率，使医患受益，让国家受益，从而实现打造中国抗癌标杆，早日攻克结直肠癌的目标。让我们携手共进，在规范中创新，在创新中务实，在务实中求真，在求真中前行！
来源：肿瘤瞭望消化时讯