摘要：精益求精，学海无涯。在血液学领域的深入探索中，权威文献的解读成为学科进步的关键阶梯。为搭建知识桥梁，促进学术交流，百济举办“血液学术月评”活动，每月邀请国内血液学专家汇聚一堂，解读当月血液领域核心杂志优秀文献，并进行精彩点评，旨在促进学术共享与交流，共同推动我
精益求精，学海无涯。在血液学领域的深入探索中，权威文献的解读成为学科进步的关键阶梯。为搭建知识桥梁，促进学术交流，百济举办“血液学术月评”活动，每月邀请国内血液学专家汇聚一堂，解读当月血液领域核心杂志优秀文献，并进行精彩点评，旨在促进学术共享与交流，共同推动我国血液病学科的蓬勃发展。本期会议由福建医科大学附属协和医院许贞书教授担任主席，多位专家就CAR-T细胞治疗后第二肿瘤的发生风险相关文献展开深度解读和探讨，内容整理如下。
CAR-T治疗后第二肿瘤及T细胞淋巴瘤风险
徐淑娟教授：
近年来，随着CAR-T细胞治疗在临床上的普及，治疗后发生第二肿瘤的问题日益受到关注。但是，目前该领域研究相对匮乏。美国食品药品监督管理局（FDA）曾公布了22例CAR-T输注两年后发生T细胞淋巴瘤（TCL）的相关报道，其中3例患者体内存在病毒载体，1例CD8+TCL患者被检测出携带JAK3基因突变。基于此，FDA规定所有接受CAR-T细胞治疗的患者均需接受长期的第二肿瘤监测。在此背景下，斯坦福大学开展了一项相关研究，并将研究结果发表于The new england jouRNAl of medicine。
该研究为单中心、回顾性病例报道，旨在分析CAR-T细胞治疗后第二肿瘤的发生率及其第二肿瘤的所属类型。共纳入2016-2024年期间，接受CAR-T细胞治疗的724例患者。中位随访15个月，第二肿瘤的发生率较低，仅25例患者出现第二肿瘤，其中13例为髓系肿瘤，其中仅1例为TCL。为探究TCL与CAR-T细胞治疗间是否存在相关性，研究者针对该罕见病例进行了深入研究。该患者为59岁女性，存在银屑病和嗜酸性筋膜病史。既往经一线诱导及二线免疫治疗均失败后，接受CAR-T细胞治疗。治疗后第28天，疗效评估为部分缓解（PR），但随后出现具有临床意义的全血细胞减少。第54天骨髓活检显示噬血细胞综合征（HLH），且与CD3+、CD4+、CD8-、EBER+ TCL存在相关性。为进一步明确诊断，进行PET-CT，结果显示，患者存在广泛淋巴结和骨髓受累。且患者体能状况大幅度下降，已无法接受TCL治疗，最终在第62天时不幸离世（图1）。
图1 患者疾病进程
该患者为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），诊断时未观察到明显形态异常的T细胞群，且T细胞均为EBER-；随后却诊断为EBER+TCL，且没有证据表明DLBCL残留。使用基于免疫球蛋白克隆型的方法对外周血及骨髓进行MRD检测，发现B细胞淋巴瘤（BCL）经治疗后可得到快速清除，然而，TCL克隆则逐渐上升（图2A）；使用高敏感度循环肿瘤DNA（ctDNA）定量检测（CAPP-Seq）分析显示，BCL产生的ctDNA被清除，但TCL产生的ctDNA呈上升趋势（图2B）。由此推断，TCL可能与原始BCL无相关性。由于该患者为EBER+TCL，后续对其外周血中的CAR19载体进行检测，结果显示，与未出现第二肿瘤的患者一致，外周血中的CAR19细胞扩增首先出现正常峰值，随后保持在低水平直到第54天（图2C）；与HLH和TCL发展一致，CAR19治疗后发生TCL时，EB病毒的血浆病毒载量急剧上升（图2D）。但是，关于EB病毒与TCL间的关系，目前尚无数据支持。
图2 患者分子特征
为确定CAR-T细胞治疗后TCL表型并评估细胞载体的存在，对治疗后患者的骨髓样本进行分析。结果提示，在骨髓细胞中可识别出代表恶性T细胞的独特T细胞群（图3B），且具有高度克隆型（图3C），并具有CD3+、CD4+、CD8-表型。在恶性克隆内单细胞推断拷贝数图谱中显示出与之前发现的结构重排一致的变化，包括6q缺失、1q扩增及EBV阳性。但在TCL（图3F）及骨髓标本中，均未检测到CAR19载体，没有直接证据表明CAR19载体在该TCL患者中具备RNA或蛋白水平的活性。
图3 单细胞DNA测序结果
为了进一步了解TCL与前驱DLBCL之间的克隆关系，对该患者不同时间点样本进行分析，结果如下图所示（图4），该结果提示，虽然DLBCL和TCL在分子特征上存在诸多不同，但其存在共同突变（TET2和DNMT3A），说明两者来源可能相同，且与CAR-T回输可能无关。
图4 CAPP-Seq和EPIC-Seq测序分子特征
DNMT3A和TET2克隆在淋系和髓系细胞中以不同比例存在，提示原始克隆源自造血干细胞。DLBCL和TCL分别含有B细胞和T细胞受体，这与成熟淋巴肿瘤的特征相符，提示DLBCL是在生发中心成熟后产生的，而TCL是胸腺成熟后产生的。免疫抑制导致的EBV激活被认为是两个不同类型肿瘤的共同事件，但导致了独特的后续突变和结构重排，从而形成了不同的肿瘤。恶性克隆可通过其各自的B细胞和T细胞受体序列及其独特的突变和结构变化进行追踪。该结果提示，DLBCL和TCL可能源自共同的造血祖细胞群。
本研究提示，尽管CAR-T细胞治疗前合并克隆性造血的发生率较高，给逆转录病毒载体的转导带来了较大风险，但并非恶性转化的必要条件。CAR-T细胞治疗后出现TCL较罕见，全面分析后未发现CAR-T细胞载体整合到TCL中的证据。本研究证实了，CAR-T细胞治疗后第二肿瘤罕见，未发现直接证据证明病毒载体整合与CAR-T治疗后第二肿瘤相关。研究结果显示CAR-T细胞治疗具有安全性。
专家讨论
福建省肿瘤医院王杰松教授：
目前临床观察到BCL与TCL可能共存。DNMT3A及TET2基因突变均来源于造血祖细胞群，在TCL中，虽然DNMT3A及TET2均为甲基化相关基因，但不足以导致第二肿瘤的发生。目前虽无直接证据表明CAR-T细胞治疗会导致TCL，但可能是在基因改变的基础上，CAR-T细胞治疗增加了第二肿瘤的易感性。
DLBCL具有较强的异质性且分型较多，对DLBCL患者进行ctDNA检测，可通过观察突变峰值的变化判断患者ctDNA是否转阴。目前，各中心根据患者个体化特征，采用流式细胞术及下一代测序技术（NGS）以确定患者基因突变类型。若治疗后，患者原始基因突变消失，则提示治疗效果良好；若原始突变消失后出现新的突变，则可能代表治疗效果欠佳。但是，目前尚无可广泛应用的检测方法。此外，ctDNA检测成本较高及未获得广泛认可，是亟待解决的问题。
江西省肿瘤医院黄燕教授：
近年来，CAR-T细胞治疗为患者带来深度缓解的同时，长期毒性及第二肿瘤等问题愈发受到重视。该研究显示，CAR-T细胞治疗后，第二肿瘤发生率较低。临床上存在BCL与TCL共存现象，及BCL治疗后复发为TCL。本研究中出现TCL第二肿瘤的罕见病例提示，该患者治疗后出现克隆演变，从而激发了TCL；而且基因测序检测显示患者治疗前存在TCL相关基因突变如DNMT3A、TET2。CAR-T治疗后可能增加第二肿瘤的易感性导致TCL的发生。整体而言，目前CAR-T细胞治疗的安全性较好，但本研究随访时间较短，仍需长期随访进一步验证。此外，鉴于CAR-T治疗引起的第二肿瘤发生率与其他治疗方案相比无显著增高，且ctDNA监测成本较高，基于此，临床上是否有必要采用ctDNA监测以检测第二肿瘤的可能性？您中心目前有无观察到第二肿瘤情况？
徐淑娟教授：
目前，进行ctDNA监测依然存在诸多障碍，首先代价较高，其次难以获取初诊时患者基因标本。从本研究及既往研究中可以看出，CAR-T细胞治疗后，第二肿瘤属于小概率事件。基于此，花费巨大的经济代价开展ctDNA监测似乎性价比不高。本中心由于经CAR-T细胞治疗的患者数量有限，截止目前，暂未出现第二肿瘤。
福州大学附属省立医院曲双教授：
CAR-T细胞治疗为众多复发难治性淋巴瘤患者带来了生的希望，使用时获益显著，同时治疗的安全性也备受关注。本研究针对CAR-T治疗前后肿瘤标本进一步做了细致的工作，值得借鉴。我认为，通过在DLBCL与TCL中发现了共同的基因突变，进而推断此基因突变在造血干细胞层面就已经出现，由此提供证据排除CAR-T治疗本身导致第二肿瘤发生的可能性。您认为以上理解是否正确？
徐淑娟教授：
本研究结果倾向于该基因突变在患者DLBCL期间就已经存在，无论是否进行CAR-T细胞治疗，后续均有可能出现TCL，CAR-T治疗可能仅是一种诱发因素。
泉州市第一医院许文前教授：
关于CAR-T细胞治疗相关的第二肿瘤的文献相对罕见。该罕见病例显示，患者进行CAR-T治疗后第54天，便发生HLH，并被诊断为TCL。该患者疾病进展较迅速，难以用CAR-T治疗引发以解释。恶性肿瘤的形成通常是一个历经多重打击的漫长过程，短时间内形成TCL不符合常理。且目前无证据表明CAR19载体在TCL中有蛋白水平的活性，同时TCL和DLBCL存在相同的突变，二者可能具有同源性。在CAR-T输注之前，虽只能检测到微量的T细胞克隆，但CAR-T细胞治疗后进行了克隆选择，CAR-T治疗若对T细胞克隆无效，克隆便发生了转化，这种解释或许更为合理。
此外，患者接受CAR-T细胞治疗前往往经历了多线化疗及放疗，后续出现的肿瘤可能与此前的放、化疗相关，而并非均归咎于CAR-T细胞治疗。由于CAR-T治疗相关的第二肿瘤较为罕见，若常规监测效果不显著。可待CAR-T细胞治疗的数量足够多时，对比CAR-T细胞治疗与传统放、化疗第二肿瘤的发生率，若CAR-T细胞治疗后发生率更高，则可进一步深入研究并采取相应措施。
主席总结
福建医科大学附属协和医院许贞书教授
许贞书教授表示，本期文献聚焦于CAR-T细胞治疗后第二肿瘤，并探讨CAR-T细胞治疗后第二肿瘤的发生率及其机制，旨在让与会专家围绕当下最新、热门的细胞治疗话题展开研讨。由于FDA发出细胞治疗后引发第二肿瘤需引起重视的警告，研究者开展了此项回顾性分析研究。该研究显示，患者经CAR-T细胞治疗54天后，即出现第二肿瘤，易联想到是否与CAR-T细胞治疗相关。但是，该研究通过对病例进行深入分析，发现该患者相关基因克隆在疾病早期就已出现。最初DLBCL可能受病毒感染等激活肿瘤细胞克隆增殖所致，后续经化疗及CAR-T细胞治疗后，可能再次激活病毒或清除体内优势克隆，使得原本带有TET2突变的克隆被激活。由此可见，第二肿瘤与CAR-T细胞治疗的联系较牵强。
本研究提示，CAR-T细胞治疗引发的第二肿瘤目前较为罕见；CAR-T细胞治疗较复杂，未来需要充分考虑更多潜在风险。而且该研究为探究临床现象成因等提供了思路，为研究此类临床现象提供了参考。最后，非常感谢各位专家的参会及精彩点评。
参考文献
1.Hamilton MP, et al. N Engl J Med. 2024 Jun 13;390(22):2047-2060.
编辑：Lemon
审校：Irena
排版：Red
执行：Moly
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来源：灵科超声波
