瓣例秀 VOL.44丨中国人民解放军总医院：震波球囊+可扩张鞘处理复杂入路TAVR一例

摘要：策略引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！

策略引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！

本期《瓣例秀》投稿来自中国人民解放军总医院的瓣膜中心团队为我们分享“震波球囊+可扩张鞘处理复杂入路TAVR”一例。

PART1：病例介绍

一、病例基本情况

患者：男，82岁

主述：间断胸闷、胸痛17年。

现病史：患者于2007年出现活动时胸骨后疼痛，呈闷痛，2011年于我院行冠状动脉造影诊断“冠心病不稳定型心绞痛”，于RCA植入4枚支架，LCX植入1枚支架。2013年10月16日因冠状动脉狭窄加重，在我院行CABG术(2根桥)。2017年2月25日至我院复查冠脉造影，于LAD近段植入支架一枚。术后症状缓解。于2022年7月13日因冠心病至我院CCU住院治疗，复查造影对LAD及LCX病变行PTCA+DCB处理。症状缓解后出院。2024年4月10日于我院CCU行冠状动脉造影，于LM-LAD植入支架1枚，LCX近段植入支架1枚，远段行药物球囊扩张术。住院期间行心脏超声提示主动脉瓣重度狭窄，为进一步手术治疗入院。

既往史：反流性食管炎多年，2013年10月诊断腔隙性脑梗死、慢性支气管炎。

查体：体温：36.2℃，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压139/70mmHg。体重：61.7kg，身高：168cm。主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期Ⅱ-Ⅲ级喷射样杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。

血化验：Hb 127g/L↓，NT- proBNP 1020 pg/mL↑，cTnI：29.3pg/mL↑。

血气分析：PH 7.388，pCO2 34.9 mmHg，pO2 88.6 mmHg

胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿表现，多发支气管扩张，右侧陈旧性骨折。

初步诊断：

1.心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，心功能Ⅲ级

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，PCI术后，CABG后

3.腔隙性脑梗死

4.反流性食管炎

5.支气管炎

1、术前心电

心电图：窦性心律，III、aVF导联Q波形成，完全性右束支阻滞，左室高电压。

2、术前超声

主动脉瓣重度狭窄伴轻-中度关闭不全

（有效瓣口面积0.9平方厘米）

节段性室壁运动障碍（下壁基底段）

左室肥厚左房扩大

左室舒张功能减低

二、三尖瓣轻度反流

二、术前CT

1.主动脉根部动态图像

三叶瓣，中度钙化，瓣环直径约22.2mm，左室流出道直径约22.4mm，钙化主要分布在瓣叶游离缘，法式窦结构大小尚可，左冠开口高度约12.5mm，右冠开口高度约16.1mm，瓣叶增厚稍长，STJ高度约20.5mm、直径约23.9mm，升主动脉稍增宽，心脏角度约33°，左室形态大小尚可。

2.钙化分布和钙化积分

3.左右冠脉高度

4.入路情况

胸主动脉、腹主动脉可见多个钙化及非钙化斑块、并可见溃疡形成，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，双侧髂动脉-股动脉可见多个钙化及非钙化斑块，双侧髂动脉-股动脉局部直径稍窄、局部钙化呈半环形。双侧颈动脉及双侧锁骨下动脉局部直径窄。

5.血管钙化分布

6.股动脉和髂动脉钙化血管分布

7.左侧颈动脉入路情况

8.右侧颈动脉入路情况

PART2：手术策略及过程

一、MDT术前讨论

心外科医师：患者主动脉瓣重度狭窄诊断明确，临床症状有胸痛、憋气的典型症状，应立即手术治疗。然而该患者高龄、慢性支气管炎病史，多次心脏介入病史，外科手术风险高危，推荐内科介入治疗。

麻醉医师：患者老年男性，器质性心脏病，慢性支气管炎病史，无明确肝肾功能不全，麻醉风险较常规患者较大。可行手术，术中应用基础麻醉联合局部麻醉，密切监测生命体征。

心内科介入医师熊振宇：该患者CT分析提示主动脉瓣为三叶瓣、重度狭窄、瓣膜无明显钙化、融合、增厚，且无明显瓣上限制。患者锚定区域以瓣环为主，瓣叶为辅，选用Venus-AL26mm瓣膜。因患者存在右束支传导阻滞，CT测量室间隔膜部较短，应选用高位释放瓣膜。

心内科介入医师陈韬：该患者心脏超声提示主动脉瓣重度狭窄，同时存在心衰导致的胸闷、憋气症状，外科手术风险高，年龄82岁，TAVR手术指征明确。患者CT提示主动脉瓣三叶瓣，瓣环径22.2mm，根部结构呈直筒型，瓣膜无明显钙化、融合、增厚，可选用Venus-AL26mm瓣膜，最小选用18F输送鞘，对应外径为20F，所需最小直径为6.6mm。然而患者双侧颈内动脉入路明显狭窄，最小管腔直径4.6mm。双侧髂总动脉及股动脉存在严重钙化，部分可见360°环形钙化，右侧股动脉入路最小管腔直径4.0mm，左侧股动脉入路最小管腔直径3.9mm，输送鞘难以通过。可尝试右侧股动脉做为主入路，震波球囊和外周球囊进行预处理后应用18F鞘尝试通过，同时备G-sheath可扩张鞘，使用19F扩张头扩张。

血管外科医师：该患者髂总动脉及股动脉严重钙化伴狭窄，采用震波球囊和外周球囊进行预处理后存在血管夹层风险，我科跟台，必要时转外科手术治疗。同时，左侧髂总动脉开口直径3.9mm，猪尾导管通过后存在血流受限风险，应尽量降低手术时间。

心脏超声医师王晶：患者主动脉瓣狭窄超声诊断明确，超声提示左室心肌肥厚，室间隔超过正常值，符合主动脉瓣狭窄表现。此外，患者左心扩大，左室肥厚，应该尽量降低手术时间，防止意外情况发生。

心内科介入医师郭军：该患者手术指征明确，术后获益大，且患者外科手术高危，难以接受外科手术治疗，因此，有尽快行经导管主动脉瓣置换术的必要。该患者手术难点主要在入路的选择与预处理。应从以下几点：（1）应选用7mm震波球囊进行右侧髂总动脉开口的预处理，防止过大的压力撕裂钙化结节；（2）备G-sheath可扩张鞘，采用19F扩张头扩张后尝试通过，操作过程尽量轻柔，避免血管夹层及破裂风险。（3）手术器械应选择L26 Venus-A瓣膜，因患者存在右束支传导阻滞，应尽量高位释放，降低高度传导阻滞风险；（4）患者CT提示主动脉瓣三叶瓣，瓣环径22.2mm，根部结构呈直筒型，瓣膜无明显钙化、融合、增厚，可不进行瓣膜预扩张，直接进行瓣膜植入，缩短手术时间。

二、手术策略

基础麻醉+局部麻醉，尝试右侧股动脉做为主入路，震波球囊和外周球囊进行预处理后应用18F大鞘；备G-sheath可扩张鞘。拟植入L26mm Venus-A瓣膜，高位释放，不进行预扩张及后扩张。

三、术中影像

1.主入路造影