摘要：2024年即将过去，这一年医学界内分泌频道发布了很多精彩病例，受到了众多读者朋友们的好评，在此感谢大家的认可和关注。现摘选其中一些具有代表性且充满悬念的病例，分享给大家。2025年，精彩再续，欢迎大家多多投稿~
*仅供医学专业人士阅读参考
这些病例你都会诊治吗？
整理：小林
2024年即将过去，这一年医学界内分泌频道发布了很多精彩病例，受到了众多读者朋友们的好评，在此感谢大家的认可和关注。现摘选其中一些具有代表性且充满悬念的病例，分享给大家。2025年，精彩再续，欢迎大家多多投稿~
一、糖化血红蛋白正常，
血糖就控制得好吗？
大家都知道，糖化血红蛋白（HbA1c）是评估糖尿病病情控制和长期并发症的有效方法，被认为是诊断糖尿病的“金指标”。但HbA1c数值正常，是否就意味着血糖控制良好？答案是否定的！
下面3个病例，可能会推翻你的认知：
I病例一
29岁女性患者，在首次产前检查（孕13~15周）时确诊为妊娠糖尿病，给予胰岛素积极治疗。孕18~20周时HbA1c 5.3%。20周以后（孕21~23周）HbA1c水平突然飙升至8.8%。
然而，孕妇患者并没有漏打或减停胰岛素剂量，也适当“迈开腿管住嘴”。医生通过动态血糖仪检查及果糖胺测定，也发现患者血糖水平仍控制在良好范围内。那为什么还会出现HbA1c水平越治越高的情况？
I病例二
45岁女性患者，有5年2型糖尿病病史，近期出现反复乏力、多汗、心慌、头晕，检查显示肾功能和全血细胞计数正常，HbA1c 5.9%。住院进行动态血糖监测，系统却频繁报警，一天中有13小时血糖低于4.4mmol/L，其中7小时低于3.9mmol/L，9小时血糖高于10.0mmol/L，高点一般出现在餐后时段。
该患者平素注重饮食，生活规律，定期复查HbA1c，未曾超过7.0%。但会自行根据症状自行增减胰岛素剂量。难道这是HbA1c“正常”但血糖总像“过山车”的症结所在？
I病例三
66岁外籍白人男性患者，体形消瘦，肌肉发达，既往有先天性红细胞生成障碍性贫血（CDA）和高脂血症病史，空腹血糖正常，但HbA 1c 水平偏高（10.4%-10.6%），故转诊糖尿病门诊。入院口服75g葡萄糖后2小时血糖正常、果糖胺水平和在Quest诊断实验室复查的HbA 1c 均正常。
为什么前后HbA1c结果截然不同？“真假糖尿病”，您如何判断？
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二、上腹部持续疼痛，
这个疾病内分泌科医生一定要警惕！
某住院的糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者同时合并上腹部疼痛和淀粉酶高于上限3倍。同组医生考虑可能是急性胰腺炎，但腹部CT提示无明显异常，影像上也没有看到胰周有渗出。
患者住院期间淀粉酶和腹痛症状记录如下：
回顾下胰腺炎的诊断标准：（1）上腹部持续性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查结果符合急性胰腺炎改变。上述标准符合两项即可诊断为急性胰腺炎。
由于该患者腹痛缓解和淀粉酶下降的时间很短，2~3天已基本恢复正常，且影像学检查未提示明显的胰腺炎征象。因此排除急性胰腺炎，该DKA患者是合并了单纯的高淀粉酶血症。
腹痛和淀粉酶升高不具有特异性，在DKA和急性胰腺炎患者中都可以出现。影像学是急性胰腺炎和DKA合并单纯高淀粉酶血症的重要鉴别手段。因此对于DKA患者，若出现腹痛和淀粉酶升高＞3倍以上，不能盲目诊断。需积极进行液体复苏，动态复查淀粉酶、脂肪酶，关注腹痛缓解时间和腹痛性质、范围，根据病情积极进行相关影像学检查。
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三、吃了九个月的骨化三醇，
维生素D为何不升反降？
40岁的刘女士平时坚持喝牛奶、吃鸡蛋（不弃蛋黄），还爱好户外摄影。
去年七月开始，她出现腰背酸痛，有时甚至痛得难以入睡，经化学发光免疫分析法（简称免疫法）检测发现血清25-羟基维生素D（25OHD）缺乏（12.40ng/ml），遂每天服用1粒骨化三醇胶丸（0.25μg）。
两月后，刘女士疼痛缓解，但复查血清25OHD水平增高不明显（13.00ng/ml），便开始每天服用2粒骨化三醇胶丸。七个月后，血清25OHD水平不升反降（11.96ng/ml）。这是什么原因导致？又该如何处理？
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四、刀片嗓、发热、肌肉酸痛，
医生让我去内分泌科？
李女士（36岁）2周前受凉后出现发热，伴咽痛、咳白色粘痰，痰少，易咳出，于当地诊所先后进行“青霉素”（具体不详）、“左氧氟沙星”（具体不详）静脉滴注，体温一直未降至正常。3天前无明显诱因出现了双下肢乏力，伴心悸，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛。患病以来，神志清醒，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重未见明显下降。
李女士因持续咽痛就诊于耳鼻咽喉科，却被建议到内分泌科就诊。
体格检查测得体温37.4℃，血压112/77mmHg，心率105次/分，律齐，咽部稍充血，甲状腺I度肿大，左侧叶有触痛，余查体阴性。
甲状腺彩超显示甲状腺实质弥漫性改变，甲状腺双侧叶片状低回声区。C反应蛋白：37.55mg/L，血沉37mm/h，甲状腺功能：促甲状腺素0.007mIU/L，游离甲状腺素28.00pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸9.31pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）均阴性。
最终考虑李女士为中-重症亚急性甲状腺炎，给予糖皮质激素治疗后，李女士体温降至正常，咽痛、颈部疼痛缓解，但血糖却升高。这该如何处理？
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五、糖尿病患者“头晕不止”，
竟是忽视了这个用药细节！
53岁女性患者，2型糖尿病病史3年，因血糖控制不佳入院，HbA1c 11.3%，入院后予以胰岛素泵强化治疗，血糖平稳后改用甘精胰岛素联合二甲双胍、达格列净治疗，目前控制在6~9mmol/L，未发生低血糖。
既往高血压病史2年，服用氨氯地平片和缬沙坦胶囊治疗，住院期间血压110/60mmHg。否认脑梗塞、冠心病等其他慢性病史。
仔细询问患者所说的“头晕”，实则为头昏，在起床后明显，还伴有一些乏力，平卧后缓解。同时，体格检查也未发现患者具有阳性的神经系统症状。颅脑CT显示患者脑萎缩，颈椎CT显示患者颈椎骨质增生。
护士测血压后发现平卧位血压90/50mmHg，看来，低血压，大概率就是患者头昏的原因！但患者没有脱水、失血的可能，也没有过度使用降压药，血压怎么会如此之低呢？
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六、地舒单抗治疗骨质疏松，
与这类药物联用有风险！
77岁女性患者，因右股骨颈骨折入院接受髓内钉治疗。既往有2型糖尿病、缺血性心脏病、高血压、血脂异常、骨关节炎、痛风和多结节性甲状腺肿史。否认慢性肾脏病或恶性肿瘤史。日常服用维生素D3片预防骨质疏松。
入院当天实验室检查：血红蛋白104g/L，平均红细胞体积83fL，铁蛋白8mcg/L；校正血钙2.33mmol/L，血磷1.18mmol/L，镁0.77mmol/L，白蛋白37g/L，25-羟维生素D 51nmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）89ml/min/1.73m2，甲状旁腺素水平2pmol/L。
入院第15日，给予患者皮下注射地舒单抗60mg，作为骨折二级预防。同时给予羧基麦芽糖铁（FCM）1g静脉滴注以治疗缺铁性贫血。8日后，患者自诉口腔和肢端感觉异常、肌肉痉挛、乏力，实验室检查提示严重低钙血症、低磷血症。
经分析，地舒单抗和FCM同时给药时，其各自对钙磷稳态的影响可能会产生叠加效应，导致血清钙、磷严重消耗。接下来，如何纠正本例患者出现的低钙和低磷？
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来源：龙汇说健康
