摘要：偏头痛的发作频率是动态变化的。德国一项门诊登记研究显示，1年内有14%的发作性偏头痛（EM）患者会进展为每月头痛天数≥15天的慢性头痛
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。急性药物疗效不佳以及药物过度使用（MO）已被证实与偏头痛的慢性化密切相关2。除了优化急性治疗以外，适时启用预防性治疗可能可以防止偏头痛慢性化近年来，围绕降钙素基因相关肽（CGRP）通路，已成功研发多种特异性偏头痛预防性药物。在12月上旬举办的欧洲头痛大会（EHC2024）上，多个精彩报告为及时启用预防性治疗的临床实践提供了指导。为什么要尽早启用偏头痛的预防性治疗？
预防性药物的主要目标是降低疼痛通路的过度兴奋，从而随着时间的推移持续改善头痛频率和其他影响3。根据国际头痛学会（IHS）2024年发表的预防性药物实践推荐，对满足以下1条或多条的偏头痛患者建议启用预防性治疗在此次EHC2024会议上，丹麦头痛中心的Hakan Ashina教授回顾多项临床前研究，拮抗CGRP通路可以抑制第二级和第三级神经元的伤害性感受信号传导，并减轻痛觉超敏症状与中枢敏化5。这可能提示尽早拮抗CGRP通路的获益机制。意大利圣拉斐尔大学的Piero Barbanti教授在演讲中介绍多项近期发表的抗CGRP单抗研究，支持尽早启用预防性治疗的疗效更优既往回顾性队列研究发现，抗CGRP单抗治疗后，与每月头痛天数减少≥75%的超级缓解者相比，头痛天数减少≤25%的未缓解者在基线时头痛天数高，提示在头痛频率较低时使用抗CGRP单抗可能提高疗效7。2024年发表的一项欧洲多中心、前瞻性、真实世界研究，纳入5818名接受抗CGRP单抗治疗的高频发作性偏头痛（HFEM）和慢性偏头痛（CM）患者，旨在识别与治疗反应相关的因素。进一步证实，基线每月偏头痛天数（MMD）越低的患者，在抗CGRP单抗治疗后达到50%和75%缓解的概率越高图1：基线头痛频率与24 周抗CGRP单抗治疗后缓解率的相关性
50% RR：50%缓解；75% RR，75%缓解；MMD，每月偏头痛天数
注：混合效应逻辑回归模型
➤ 无中枢敏化的患者治疗反应好
皮肤痛觉超敏是中枢敏化的临床表现之一，见于60%的偏头痛患者，是偏头痛慢性化和治疗反应的预测因子9-11。一项前瞻性开放标签研究对64名接受加卡奈珠单抗治疗的偏头痛患者在发作间期进行定量感觉测试。结果显示，治疗前的发作间期头部痛觉超敏可以预测偏头痛患者对抗CGRP单抗的治疗反应。研究定义在治疗后3个月的MMD较基线下降＞50%的患者为缓解者，反之为未缓解者。存在头部痛觉超敏的患者占缓解者和未缓解者的比例分别为21%和84%，存在显著的差异（p头痛频率较低、未形成中枢敏化的患者中，尽早使用有效的特异性预防性治疗，以缩短偏头痛患者的治疗历程，防止偏头痛慢性化尽管尽早启用预防性治疗获益明确，但是临床上预防性治疗不充分或无效的情况非常常见，需要加强患者教育来提高依从性。在很多情况下，即使患者不耐受或对疗效不满意，传统口服预防性药物仍被视为标准治疗方案，患者的依从性不佳也就不难以理解了13。一项西班牙横断面研究显示，57%符合预防性治疗指征的患者经历过2-4次预防性治疗失败14。这极大地影响了患者对与预防性治疗的依从性。图2：比利时根特大学医院Koen Paemeleire教授大会报告回顾2024年头痛领域临床进展
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美国头痛学会（AHS）在2024年发布的声明指出：靶向CGRP通路的疗法是偏头痛预防性治疗的一线选择之一。使用这些疗法不应要求试用过其他预防性治疗或既往预防性治疗失败。该声明内容与2022年版欧洲头痛联盟（EHF）对抗CGRP单抗的指南观点相近16，并且在EHC2024大会上也被多次提及，体现了美国与欧洲头痛学界在抗CGRP单抗可作为偏头痛预防性治疗的一线方案的观点上已经达成一致。多项新研究支持该观点：
➤ 早期使用单抗疗效与依从性优于传统药物
APPRAISE研究是一项随机、双盲、对照临床试验，旨在比较依瑞奈尤单抗与非特异性口服偏头痛预防药物（OMPM）在既往治疗失败1或2次的发作性偏头痛（EM）患者中的疗效、耐受性、患者依从性和满意度。621例EM患者按2:1随机接受依瑞奈尤单抗或OMPM治疗。在第12个月时，依瑞奈尤单抗组达到主要研究终点（完成了1年的治疗并且MMD减少50%或以上）的患者比例显著高于OMPM组 (56.2% vs. 16.8%, p17一项英国卫生经济学研究使用随机对照的DELIVER研究数据模拟显示，相较于现有最佳疗法，每3个月一次静脉注射的艾普奈珠单抗可以使每位每月偏头痛不少于4天且既往治疗失败的患者在5年内平均额外获益0.231 QALY（质量调整生存年），并节省4894英镑18。这与一项西班牙的卫生经济学结果相互印证，后者证明抗CGRP单抗对生产力有积极影响，可显著减少缺勤、假性出勤，3个月内的治疗获益高于药费支出成本，并且可能长期可持续由此可见，疗效、安全性、依从性与成本效应等证据支持抗CGRP疗法成为偏头痛预防性治疗的一线选择之一。在实际的一线药物选择过程中，也需要考虑患者的病史、治疗史、偏好、备孕计划以及经济负担等因素20鸣谢：感谢四川大学华西医院陈宁医生审阅本文并提出宝贵的修改建议。
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来源：医脉通神经科
