摘要：10天前，张先生出现发热、全身不适、咳痰和食欲下降。经快速抗原检测确诊为甲型流感。奥司他韦治疗5天后，出现气短加重，无尿（
10天前，张先生出现发热、全身不适、咳痰和食欲下降。经快速抗原检测确诊为甲型流感。奥司他韦治疗5天后，出现气短加重，无尿（
诊疗经过
入科时血压142/99mmHg（1mmHg=0.133 Kpa），双颈部多处可触及淋巴结，双下肢中度凹陷性水肿，未见皮肤瘀斑、紫癜征象。
辅助检查
白细胞计数72.8×109/L，淋巴细胞百分比73%，血红蛋白97g/L，血小板计数192×109/L；外周血涂片可见小至中等大小的淋巴细胞，约11%的白细胞核外形不规则；CRP34.3mg/L，白蛋白33g/L，A/G0.6，BUN19.1mmol/L，肌酐1224μmol/L（4个月前为63μmol/L）；钠123mmol/L，血钾3.8mmol/L，钙2.15mmol/L；血清IgG34.35g/L，血清游离轻链（FLC）κ/λ比值308.26；ANA（-），ANCA（-）。尿蛋白+++，隐血±，白细胞酯酶+，白细胞50~99/HPF。尿沉渣检查未见结晶或管型。尿蛋白/肌酐比值4.6mg/g。
肾脏超声提示肾脏大小11.5cm，无肾积水。左颈部淋巴结切除活检显示良性纤维脂肪组织。
患者接受血液透析纠正顽固性外周水肿和电解质紊乱。3次血液透析后，安排患者行肾活检，肾组织可见不典型管型，呈碎片状，有异常淋巴样细胞浸润，免疫组化CD20（+），CD3（-），cyclin D1（-），如图1所示。
PET-CT示脾脏轻度广泛摄取，提示脾大（图2）。
骨髓活检结果提示成熟低级别B细胞淋巴瘤。免疫组化染色CD20阳性，CD3、CD5、CD10、CD23、cyclin D1、LEF1、CD200、FcRL4、IgD/IgM阴性。MYD88-L265P突变检测阴性（图3），明确诊断为脾边缘区淋巴瘤。
图3.骨髓活检（A）H&E染色示小淋巴细胞簇，约40%间质浸润；（B）肿瘤细胞CD20阳性，符合低级别成熟B细胞肿瘤[1]启动利妥昔单抗+苯达莫司汀化疗后，患者血白细胞计数恢复正常，肾功能改善，尿量正常，1周内停止肾脏替代治疗。出院时血肌酐降至159μmol/L。
边缘区淋巴瘤：一般呈惰性病程
边缘区淋巴瘤（Marginal Zone Lymphoma, MZL）是来源边缘区记忆区淋巴细胞的惰性肿瘤，属于小B细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的5%~17%。MZL包括黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）和淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）3种亚型。其中MALT占60%，SMZL占30%，NMZL占10%[2]。SMZL通常累及脾脏、肺门淋巴结、骨髓、血液。一些患者因偶然发现外周血淋巴细胞增多而确诊。有症状的脾肿大和/或血细胞减少（血红蛋白9/L或中性粒细胞9/L）是启动治疗的指征[3]。部分播散性MZL病例可能表现为远处淋巴结肿大。大约20%的患者有自身免疫性表现[3]，包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、免疫性血小板减少症、冷凝集素病、循环抗凝物、获得性血管性血友病或获得性C1酯酶抑制剂缺乏症引起的血管性水肿等，使用利妥昔单抗治疗有效。考虑到治疗不影响生存期，无症状的SMZL患者可每3~6个月随访。对不需要立即治疗的合并丙肝病毒（HCV）感染者，建议肝病科会诊决定是否启动抗病毒治疗[4]。利妥昔单抗和脾切除术是有症状SMZL的公认一线治疗选择，化学免疫治疗是可选的二线方案[3,4]（图2）。淋巴瘤继发肾损伤：十分常见，病因众多
淋巴瘤导致AKI的机制包括淋巴细胞浸润、脓毒血症、代谢紊乱，和单克隆免疫球蛋白沉积、化疗药物、肿瘤溶解综合征等。
肾前性：血液系统恶性肿瘤患者在抗肿瘤治疗过程中往往伴随着恶心、呕吐、腹泻、发热、出血等带来的外周循环不足；高钙血症、高尿酸血症等引起肾脏血管收缩、自动调节受损；以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、非甾体抗炎药、利尿剂等药物应用等导致肾脏灌注不足，引起肾前性AKI；
肾性：尸检研究表明约90%的淋巴瘤累及肾脏，包括缺血性和非缺血性急性肾小管坏死、小管间质疾病、肾血管疾病和肾小球疾病[5]；
肾后性AKI：主要由淋巴结或肿瘤压迫、腹膜后纤维化等引起的肾外梗阻或肿瘤溶解综合征引起的结石、结晶等肾内梗阻等导致。
轻链管型肾病：B细胞淋巴瘤引起AKI的少见病因
单克隆免疫球蛋白（monoclonal Ig）又称为M蛋白，由单克隆性增生的浆细胞或B淋巴细胞产生，可见于多发性骨髓瘤（MM）、B细胞淋巴瘤和华氏巨球蛋白血症等恶性病，也可见于意义未明的单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）。
单克隆免疫球蛋白直接沉积或继发作用会导致肾脏疾病，常见的病理类型包括轻（重）链淀粉样变性、轻（重）链沉积病Ⅰ型及Ⅱ型冷球蛋白血症肾炎、轻链相关肾小管损伤及肾小管坏死、肾小管间质性肾炎、近端肾小管病、轻链管型肾病等（表1）。
表1.单克隆免疫球蛋白病肾损害的分类[6]轻链管型肾病
轻链管型肾病是轻链相关肾小管间质肾病中最常见的类型。生理情况下，机体每天产生约500mg多克隆游离轻链（free light chains, FLCs），其中只有15%分布在血管内。FLCs以单体形式的κ型和二聚体形式的λ型两种形式存在，κ型的相对分子质量为22000，λ型的相对分子质量为45000。FLCs可经过肾小球自由滤过，但滤过的FLCs在近端小管中重吸收后被降解，因此只有非常少量的FLCs从尿液排出[7]。当大量轻链产生超过近端肾小管的重吸收能力，或肾小管损伤导致其重吸收能力下降时，游离轻链与Tamm-Horsfall蛋白在远曲小管聚集，以管腔内大量管型形成为特征（通常高等电点的轻链易于形成管型）。由于管型肾病的形成需要大量轻链负荷，因此90%的管型肾病继发于MM，少数见于B细胞淋巴瘤、MGRS等[8]。管型肾病患者肾活检组织学特点是肾小球病变轻（除非合并轻链沉积病或淀粉样变性），肾小管间质病变重。光镜下特征性的改变为肾小管巨大管型形成，多见于远端小管和集合管，偶尔在近端小管和包曼囊。管型色泽鲜亮，有折光性，呈层状改变，有轻链管型肾病“骨折线”样特点，PAS阳性（周边深染，中心淡染），周围常有单核细胞和多核细胞包绕。
管型肾病以急性肾功能不全为主要表现，也可出现大量蛋白尿，但以轻链蛋白（本周蛋白）为主，表现为尿蛋白定性与定量不一致。若使用造影剂、襻利尿剂、非甾类抗炎药等药物，或存在脱水、感染等情况时，会加重急性肾损害、导致急性肾衰竭。
轻链管型肾病的肾脏替代治疗
血液净化紧急治疗管型肾病所致的AKI时应以清除游离轻链为重点，
来源：灵科超声波