摘要：由北京医师协会、北京医师协会血液科医师分会主办，国家血液系统疾病临床医学研究中心承办的“北京医师协会血液科医师分会第五届年会”和由北京大学人民医院组织的“北京市血液内科专业质量控制和改进中心2024年北京市医疗机构血液科全体会议”于2024年12月21日在北京

医脉通：近年来，随着新型免疫疗法（如CAR-T细胞治疗、双特异性抗体等）的兴起，ASCT在LBCL治疗中是否仍然保持其不可替代的地位？

黄文荣教授

这个问题极为关键，也是当前临床实践中普遍面临且亟待解决的一个实际问题。随着科学技术的日新月异，血液领域迎来了诸多创新疗法，尤其在LBCL的治疗上，这一趋势尤为显著。诸如双特异性抗体和CAR-T细胞疗法等新兴治疗手段，为高危以及复发/难治性LBCL患者开辟了新的治疗途径。与此同时，ASCT作为一种传统而有效的治疗方法，依然在临床治疗中占据重要地位。

在实际操作中，临床决策的核心在于对患者进行精准分层，以便根据个体差异选择最适合的治疗策略。为此，国际骨髓移植登记处开展了一项回顾性分析，综合分析了过去十年间CAR-T疗法、双特异性抗体以及ASCT的临床数据，为当前的临床实践提供了宝贵的参考依据。结果显示，对于化疗敏感的复发/难治性LBCL患者而言，无论其达到部分缓解还是完全缓解，ASCT展现出更为优越的治疗效果，具体表现为更低的复发率以及更高的长期无病生存率。而CAR-T疗法和双特异性抗体则不受前期化疗反应的局限，应用起来更为灵活便捷，在经济条件允许的前提下，这两种疗法的适用人群范围更为广泛。然而，每一种治疗方法都伴随着特定的不良反应风险，例如，CAR-T疗法可能引发细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）等并发症。因此，在临床决策过程中，医生需综合考虑患者的经济状况、对化疗是否有效以及身体状况等多方面因素，从而做出最为合适的治疗选择。

医脉通：ASCT在老年LBCL患者中的应用是否受限？如果受限，那么对于这类患者，有哪些替代的治疗方案？

黄文荣教授

淋巴瘤的总体发病年龄趋向于70岁左右，这意味着众多患者属于老年群体，目前在国内ASCT在老年淋巴瘤患者中的应用尚不普遍。相比之下，欧美国家的患者群体平均年龄可能更高。

就我们中心而言，ASCT的年龄上限大致可延伸至75岁左右，75岁至80岁以上的患者接受ASCT的情况较少。在60岁至75岁的年龄段内，是否进行ASCT主要取决于患者的具体身体状况。以往，国内60岁以上的患者接受ASCT的情况相对较少，但近年来这一趋势有所改变，接受该治疗的患者数量逐渐增加。若患者的整体器官功能良好，无严重基础疾病，且能够耐受ASCT所需的化疗剂量，以及在化疗有效，尤其是复发难治性疾病对挽救治疗有效的情况下，我们通常会优先推荐60至75岁的老年患者接受ASCT。根据我们的临床经验，该年龄段的患者在接受ASCT时通常表现出较高的安全性。近年来，我们已成功为数十例此类患者实施治疗，并取得了不错的临床效果。

然而，对于年龄更大或身体状况较差、不适合接受ASCT的患者，目前有多种新型治疗药物可供选择，如小分子靶向药物和免疫治疗。其中，免疫治疗包括ADC、双特异性抗体和CAR-T，ADC药物通常与化疗联合使用。在复发/难治性LBCL的治疗中，CAR-T的整体有效率约为80%，完全缓解率接近50%至60%。长期生存方面，约有三分之一的患者能够实现长期生存。因此，在治疗方案的选择上，需要综合考虑患者的身体状况。对于不适合接受ASCT或预估ASCT效果不佳的患者，选择双抗和CAR-T等新型疗法无疑是医生和患者值得深入探讨的选项。

医脉通：未来，ASCT在治疗LBCL方面还有哪些潜在的发展方向或研究重点？例如如何通过优化预处理方案来提高患者的耐受性等？

黄文荣教授

当前，ASCT主要被广泛应用于复发/难治性LBCL的治疗范畴，在初治患者的应用上，其有效性存在一定的争议。针对部分高危患者群体，国内专家往往更倾向于推荐ASCT。随着基因检测技术的不断发展，越来越多的肿瘤分子标志物被逐渐发现，并纳入到弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的评估体系之中。例如，通过先进的基因测序技术，可以将DLBCL划分为多个不同的亚型。值得注意的是，某些特定亚型的患者在接受传统化疗时，其疗效可能并不理想，MCD亚型患者便是其中典型，这类患者的长期生存率尤为低下。鉴于此，对于在分子层面具有高危特征的患者，如果他们对化疗表现出积极响应，那么在早期阶段考虑采用ASCT进行巩固治疗或许是一个值得探索的选择，这一策略有望进一步提升患者的长期生存率。因此，在新的诊断技术不断涌现的背景下，根据患者的不同分层来制定ASCT治疗方案，或许能够为高危患者带来实质性的益处，从而进一步改善他们的预后情况。

此外，在ASCT的预处理环节，如何优化大剂量化疗方案的疗效成为了我们面临的重要课题。首先，关键在于确保所用药物之间的协同效应，同时确保所选剂量能够为患者所耐受，即实现安全与有效的双重保障。预处理方案的设计是需要我们不断探索的重要领域，传统的BEAM方案仍有其局限性，例如通过血脑屏障的药物浓度比较低。因此，如何在保证安全性的前提下，通过合理的化疗剂量与药物组合来提高疗效，成为了我们在ASCT预处理方案中需要进一步探索的关键问题。

医学博士、主任医师、硕士研究生导师

解放军总医院第五医学中心血液病医学部淋巴瘤-浆细胞疾病科主任

北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专委会副主委

中国老年病学会血液学专委会副主任委员

中国研究型医院学会血液精准诊疗专委会常委

编辑：Moly

审核：黄文荣教授

排版：Moly

执行：Moly

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来源：灵科超声波