摘要：脑静脉血栓形成（CVT）是一种特殊类型的脑血管病，其特征为脑静脉血栓形成、回流受阻和脑脊液吸收障碍，也被称为静脉卒中。本文将围绕CVT特点及诊治规范进行阐述。
脑静脉血栓形成（CVT）是一种特殊类型的脑血管病，其特征为脑静脉血栓形成、回流受阻和脑脊液吸收障碍，也被称为静脉卒中。本文将围绕CVT特点及诊治规范进行阐述。
01、常见危险因素
CVT是青年和中年卒中的重要原因，女性患者居多（尤其在孕龄期）。同时，既往有感染史、免疫相关疾病史、血液系统疾病史的患者，也容易出现CVT。头部外伤史、酗酒、恶性肿瘤、遗传等因素、高同型半胱氨酸血症同样会造成患者CVT发生率提高。
02、临床挑战
约60%的CVT为重症，临床表现严重且预后较差。CVT涉及多科室，诊断和治疗颇具挑战。临床症状与常规影像学检查缺乏特异性，漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10 d以上，因此迅速诊断对于及时有效的治疗至关重要。
03、诊断规范
1.病史采集
与动脉性卒中不同，CVT患者的病史需要结合危险因素进行搜集，见图1。
图1 病史采集要点
2.临床表现
临床医生应提高对CVT的警惕性，对不明原因的头痛、视盘水肿、颅内压增高，以及出现不明原因的痫性发作（包括子痫）、局灶性脑损害、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉的患者，应考虑CVT的可能并进行排查，见图2。
图2 CVT临床表现
3.实验室检查
（1）常规血液检查：有助于识别与CVT相关的异常，如潜在的高凝状态、感染及其他炎症等，为疑似CVT患者明确诊断提供帮助，尤其对于病因不明、复发的CVT、有静脉血栓家族史的CVT患者，应进行血栓形成倾向易患因素等检查，以明确病因并选择合适防治策略。
（2）腰椎穿刺及脑脊液检查：对CVT诊断无特异性，但有助于查找病因、明确颅内高压征、颅内感染并指导治疗。
（3）D-二聚体检测：临床怀疑CVT的患者建议在神经影像检查前进行检测，其水平升高可支持诊断，但正常也不能完全排除，尤其对于孤立性头痛或病程较长患者。
4.影像学检查
神经影像学是诊断CVT的基石，目前常用无创影像学方法包括：电子计算机断层扫描（CT）、计算机断层扫描静脉造影（CTV）、MRI（磁共振成像）、MRV（磁共振静脉血管造影）等。少数不能明确诊断或准备进行血管内治疗时，可选用有创性检查数字减影血管造影（DSA）。
病例1
患者女性，20岁，发作性抽搐伴意识丧失1 d，行CT平扫可见各个脑沟内高密度出血影，双侧顶叶可见沿着脑回分布的低密度灶（间接征象），腰椎穿刺检查压力≥330 mmH2O，为均匀粉红色脑脊液，提示蛛网膜下腔出血。行颅内MRI+增强MRV（CE-MRV），诊断为颅内静脉窦血栓形成、症状性癫痫、继发蛛网膜下腔出血。诊断过程中，联合应用CT、MRI影像学检查，根据特殊表现明确诊断及病因（图3、4、5）。
图3 患者CT检查结果
图4 脑脊液检查
注：A.CT平扫；B.CE-MRV、增强核磁黑血血栓成像（MRBTI）
图5 患者影像学表现
（1）CT平扫——最初的检查
CT平扫在血栓急性期有直接征象（如致密血管征、高密度条索征、致密三角征等）和间接征象（相应静脉/静脉窦引流区血管源性水肿、静脉性梗死灶等），1～2周后血栓密度变化可导致不敏感，见图6、7。
图6 CT平扫直接征象
图7 CT平扫间接征象
（2）MRI
可直接显示血栓及继发脑实质损害，血栓信号随时间而变化，急性期、亚急性期、慢性期表现不同，急性期（1～5 d），T1WI等信号、T2WI低信号←脱氧Hb聚集，难！
亚急性期（6～15 d），T1WI、T2WI、FLAIR均为高信号：←高铁Hb聚集，慢性期（16-30 d），T1WI（等）、T2WI（等或高）信号：脱氧和高铁Hb混合；慢性期CVT诊断常被忽视，以亚急性期血栓高信号较为可靠；急性期CE-MRI：静脉窦充盈缺损，可见空delt征。
（3）MRV和CE-MRV
可探测血栓或评估静脉再通，但存在一定局限性，如TOF-MRV受解剖变异影响，CE-MRV更清楚显示颅内静脉解剖，分辨率强于MRV，慢性期敏感性低。
（4）磁敏感系列成像（T2*GRE或SWI）
急性期血栓中脱氧Hb↑，在受累静脉或窦内呈明显的低信号；随着时间延长，血栓中脱氧Hb逐渐减少，正铁Hb↑，含铁血黄素↑，铁蛋白↑，在SWI上均呈低信号，以后随着血栓纤维化，MSE逐渐减弱，对慢性期血栓检出能力较低。T2*GRE或SWI可以直接显示血栓、静脉瘀滞、血流缓慢的静脉侧枝，磁敏感系列成像提高CVT和单纯皮层静脉血栓形成诊断率，见图8。
图8 正常人与CVT患者MRI对比
（5）核磁黑血血栓成像（MRBTI）技术
T1加权伴血液信号抑制，可直视血栓，精确诊断不同时期CVT，清楚识别急性、亚急性期孤立皮层静脉血栓，显示蛛网膜颗粒，对海绵窦血栓也有一定显示作用。
图9 颅内静脉血栓急性期在核磁黑血血栓成像上的影像学表现
图10 颅内静脉血栓慢性期在核磁黑血血栓成像上的影像学表现
图11 MRI影像学T1 等信号、T2低信号、FLAIR 低信号表现
注：增强表现SSS充盈缺损，Delt征
图12 颅内静脉血栓急性期在普通核磁上的影像学表现
（6）DSA
最早用于诊断CVT，但存在不确定性、间接性、无法评估CVT分期、有创、有辐射、对碘过敏等缺点。
（7）超声检查
视神经鞘超声可作为无创估颅内压检查的着手点。
04、治疗规范
病例2
男性9岁，头痛10 d入院，行CT检查诊断为颅内静脉血栓形成（左侧横窦、乙状窦、颈内静脉）。使用依诺肝素钠0.3 ml皮下注射，4 h后测抗Xa因子活性为0.72 IU/ml，继续维持该剂量治疗。后头痛缓解，入院11 d复查核磁黑血血栓成像检查显示血管再通，血栓转为慢性期，见图10。CVT患者进行抗凝治疗，有助于改善症状，根据分期给予不同药物，见图13。
图13 患者治疗前后影像学表现
1.抗凝治疗
目前针对口服抗凝药物的研究不断深入，2021年JAMA上发表的RE-SPECT研究表明，达比加群酯和华法林具有相似安全性与有效性。2022年ACTION-CVT研究表明与华法林治疗相比新型口服抗凝药（DOAC）治疗有相似的临床和影像学结果及良好安全性。同年进行系统评价和Meta分析表明，DOAC和华法林具有相似有效性和安全性，仍需要进一步RCT或大样本观察性研究验证。
图14 抗凝治疗方法
2.血管内治疗（EVT）
理论上可使静脉窦快速再通，但过去研究证据存在争议，TO-ACT研究表明与标准抗凝相比，EVT不能使重症CVT获益更大，且可能与更高病死率相关，目前主要用于临床进行性恶化或对标准治疗有禁忌的患者作为挽救治疗，但未来不排除用其他方法筛选患者或改进技术使重症CVT患者经EVT后预后更好。
3.去骨瓣减压术
伴有脑实质病变、即将发生脑疝的急性重症CVT患者，去骨瓣减压术可挽救生命、改善功能预后，但年龄＞50岁、中线移位＞10 mm、基底池消失等因素与较差预后相关。
4.其他并发症处理
（1）颅高压并视力降低：应及早处理，可手术减压治疗包括视神经减压术或脑室腹腔分流术。
（2）癫痫发作：首次癫痫发作伴脑实质损害应尽早用抗癫痫药物；不伴脑实质损害的首次癫痫发作，早期使用抗癫痫药可能有益，但预防性使用无益。
（3）硬脑膜动静脉瘘：治疗参照一般原则，注意脑静脉回流建立和保护。
5.其他药物治疗
（1）抗血小板药物：原发性血小板增多症患者可进行抗凝+阿司匹林抗板治疗。
（2）降纤治疗：纤维蛋白原与重症CVT相关，但降纤治疗改善预后有待研究证实。
（3）抗炎治疗：炎症与重症CVT相关，激素治疗存在争议，一项多中心前瞻性巢式病例对照研究表明，激素治疗急性期CVT无明显疗效且可能增加不伴脑实质损害患者风险，但团队病例系列研究提示糖皮质激素联合抗凝可能有效，2023年《中国脑血管病临床管理指南》新增糖皮质激素治疗重症CVT的推荐，其作用需进一步研究证实。
CVT的诊断需综合多方面因素，MRBTI可提高诊断率，病因筛查和病情评估需多学科合作。抗凝是根本治疗方法，特殊人群需精准抗凝，抗炎、降纤治疗有潜在疗效待验证，血管内治疗疗效需进一步评估，以影像学为基础、病因检查为导向的个体化、多学科合作有助于为患者提供精准诊疗。
段建钢 教授
首都医科大学宣武医院
医学博士、首都医科大学宣武医院神经内科、急诊科主任医师、副教授、硕士生导师。
宜武医院吉训明脑血管病知名专家团队成员、中国卒中学会第二届理事会理事、中国卒中学会脑静脉病变分会第二届委员会常务副主任委员、中国卒中学会脑静脉病变分会第二届委员会秘节长、世界卒中学会会员中国卒中学会第一届青年理事会理事、中国老年医学学会脑血管病分会第二届委员会常务委员、北京神经内科学会神经康复分会第二届委员会常务委员。
在动脉性卒中、脑出血和静脉窦疾病的急诊救治方面积累了丰富的理论知识和实践经验，首次将核磁“黑血”序列用于颅内静脉窦疾病的诊治，极大提高了颅内静脉窦疾病的诊断率，成功效治了许多重症和孕产妇颅内静脉血栓和表现为预内压增高的非颅内静脉窦血栓患者。
科研方面：颅内静脉窦疾病及高颅压的基础和临床研究，特别专注于炎症与颅内静脉窦血栓关系的研究；获得2次北京市省部级课题资助，关于颅内静脉窦血栓的影像诊断及生物标记物研究；以第一或通讯作者身份分别在Stroke、J Neuroinflammation、Thromb Res、Aging Dis、Frontiers in Neurology、CNSNT、Neurol Clin Pract、J Inflamm Res、Int J Stroke等杂志发表多篇颅内静脉窦疾病相关文章，参编2019、2023年的《中国脑血管病临床管理指南》中“脑静脉系统血栓形成临床管理”章节。
来源：神经时讯
