摘要：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是一种对患有胆胰系统疾病的患者具有高度疗效的手术。它结合了内窥镜和放射学技术，用于研究胆管和胰管，这些管道将胆汁和胰液输送到小肠。随着时间的推移，ERCP逐渐从一种诊断性手术发展为一种治疗性手术，广泛应用于肝胆胰疾病中。作为诊断工

嘉兴市第二医院麻醉科 译审

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前言

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是一种对患有胆胰系统疾病的患者具有高度疗效的手术。它结合了内窥镜和放射学技术，用于研究胆管和胰管，这些管道将胆汁和胰液输送到小肠。随着时间的推移，ERCP逐渐从一种诊断性手术发展为一种治疗性手术，广泛应用于肝胆胰疾病中。作为诊断工具的ERCP已被非侵入性方法所取代，如磁共振成像（MRI胆胰管造影）和内窥镜超声（EUS）。

目前，ERCP主要用于治疗胆总管结石，无论是否伴随胆管炎。同时，ERCP也用于处理胰管结石、良性和恶性狭窄以及胆汁和胰液泄漏。

随着手术难度的增加，麻醉在ERCP中的作用变得愈加重要，且全身麻醉的应用已逐渐得到更明确的定义。

另一方面，ERCP是一项高度专业化的手术，没有适当的麻醉无法进行。整个检查过程大约持续30到60分钟，具体时间取决于手术的复杂程度以及操作员可能进行的治疗。因此，ERCP手术通常在中度镇静、深度镇静或全身麻醉下进行，并需要住院治疗。

在过去几十年里，许多药物被用于ERCP镇静或麻醉，且最近也有一些新药被引入。此外，科学界对于ERCP过程中应采取何种镇静水平仍存在分歧。手术团队成员，尤其是内窥镜医生与麻醉医生之间的协作，对于减少围手术期风险以及确保手术成功至关重要。

因此，我们进行了叙述性综述，评估目前可用的麻醉药物在择期ERCP手术中的疗效和安全性，以及支持中度镇静和深度镇静的证据。

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材料与方法

我们于2024年1月10日在PubMed和Cochrane数据库进行了检索，检索策略为：(((“Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde”[Mesh]) AND “Anesthesia”[Mesh]) OR “Moderate sedation”[Mesh]) OR “Deep Sedation”[Mesh]。

我们选择将检索范围限定为英语文献，并定义了2000至2024年的时间限制。排除标准为动物和儿童研究。

初步步骤为去除重复文献，然后基于标题和摘要进行初筛。相关记录将进入全文审阅阶段，最终，如果两名评审人员（MG和TVF）一致同意其符合纳入标准，则纳入综述。

我们还排除了仅有摘要的文献和会议论文。根据PRISMA推荐的检查表，结果将以叙述性方式呈现，解释和解读已发表的证据。共检索到约987篇文献，其中60篇被选中，包含48篇原创研究。根据以下标准排除了部分文献：与主题无关、设计不相关、非英文文献和干预措施不相关。图2示展示了基于PRISMA标准的研究选择流程图。

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文献分析

我们在PubMed®和Cochrane图书馆中的CENTRAL数据库进行了开放检索，结果如表1所示。多项研究评估了与其他麻醉药物相比，右美托咪定在胃肠内镜检查中的疗效。

在一项队列研究中，Amoros等人报告称，即使使用丙泊酚进行深度镇静，也未在肝硬化患者中引发亚临床或明显的肝性脑病。Riphaus等人在一项前瞻性、随机研究中，比较了在上消化道内镜检查中使用丙泊酚与咪达唑仑的镇静效果，并确认了这一观察结果。Wahab等人评估了丙泊酚与咪达唑仑在肝硬化患者中的使用效果，结果显示，低剂量的咪达唑仑与丙泊酚联合使用能够改善内镜治疗效果，包括镇静水平和内镜医师的满意度。

在过去十年中，右美托咪定在保持呼吸驱动的镇静技术中得到了越来越广泛的应用。在一项前瞻性、随机试验中，Chen等人研究了单次加载剂量的右美托咪定联合丙泊酚在49名老年患者ERCP过程中达到深度镇静的效果。研究发现，这种方法能够减少丙泊酚的需求并提供比单独使用丙泊酚更好的血流动力学稳定性。

ERCP比其他内镜治疗更具侵入性，因为它涉及引流、支架植入和取石。为了保证治疗稳定，患者必须保持静止。然而，增加镇静药物的使用可能导致气道阻塞、呼吸和循环抑制等深度镇静的副作用。

苯二氮䓬类（BZDs）可在ERCP中作为麻醉药物使用，但BZDs有时会引发矛盾反应，如失控运动，这使得内镜操作变得困难。在这方面，Ikeda等人评估了右美托咪定与BZDs联合使用在BZDs引发的失控运动导致ERCP无法继续的患者中的效果。尽管这项研究仅涉及22名患者，但结果显示，与单独使用BZDs的患者组相比，右美托咪定组的运动评分和所需额外镇静剂的数量较少。此外，右美托咪定组完成手术的患者数量也高于BZDs组。

Koruk等人进行了一项研究，比较了咪达唑仑–丙泊酚与右美托咪定–丙泊酚联合使用的镇静和镇痛效果，以及它们对40名接受ERCP的成人患者的血流动力学和呼吸参数的影响。研究结果表明，右美托咪定–丙泊酚联合使用能够缩短恢复时间，同时产生与咪达唑仑–丙泊酚联合使用相似的镇静水平和副作用。此外，研究表明，右美托咪定有助于减少ERCP过程中所需的丙泊酚剂量。

另一种常用的药物是氯胺酮。Singh等人在一项前瞻性、单盲、随机研究中，将84名ASA I或II的18-65岁患者进行ERCP治疗，比较了氯胺酮–右美托咪定（KD）与氯胺酮–丙泊酚（KP）联合使用的效果。作者发现，KP组的平均SpO2显著低于KD组，而KD组的最低平均动脉压和心率也显著低于KP组。研究得出结论，KD联合使用是一种较安全的替代方案，且具有较低的呼吸并发症风险。

Pushkarna等人在他们的研究中评估了丙泊酚联合咪达唑仑与右美托咪定作为ERCP前药的作用，显示右美托咪定提供了更强烈和更好的镇静效果，同时减少了丙泊酚的需求。

2014年，Sethi等人发表了一项有趣的开放标签RCT，比较了咪达唑仑与右美托咪定的效果。作者强调，右美托咪定可能比咪达唑仑在ERCP中的中度镇静中更具优势，表现为早期恢复、更好的患者和内镜医师满意度、较少的并发症以及术后更好的面部疼痛评分。

在2017年发布的一项前瞻性比较研究中，作者比较了非麻醉科医生对100名老年患者进行ERCP镇静时，咪达唑仑与丙泊酚的安全性。主要结局指标为心肺事件发生情况和10分视觉模拟量表（VAS）测量的疗效。两组之间未发现显著差异。

右美托咪定是一种安全的药物，适用于治疗老年和其他高危患者。事实上，Inatomi等人开展了一项回顾性研究，评估右美托咪定在超过80岁患者中用于ERCP镇静的效果。研究表明，右美托咪定可以减少呼吸并发症的发生率，并减少其他镇静剂的总剂量。

Lu等人比较了右美托咪定–瑞芬太尼（DR）联合使用与咪达唑仑–瑞芬太尼（MR）联合使用在ERCP过程中镇静的效果。研究发现，DR方案提供了相当的镇静效果，同时提供了更好的呼吸保护。此外，患者的满意度评分更高，提示在ERCP质量上的可重复性有所提高。右美托咪定与瑞芬太尼联合使用被认为是在ERCP中进行中度镇静的安全选择。

Mukhopadhyay等人评估了右美托咪定作为额外药物在ERCP中用于延长深度镇静的效果。研究显示，与常规的丙泊酚–咪达唑仑方案相比，药物联合使用的结果更好，且右美托咪定作为附加治疗提高了镇静–镇痛效果的疗效和安全性。此外，右美托咪定减少了丙泊酚的用量，并有助于保持患者在安全且更稳定的镇静水平。这也提高了麻醉医师的满意度和安全感。

在一项由Lee等人开展的随机对照试验中，研究者评估并比较了在ERCP过程中两种镇静方案的镇静效果和不良事件：咪达唑仑–美托咪定–美托咪定（MMD）与咪达唑仑–美托咪定。研究得出结论，将右美托咪定纳入咪达唑仑–美托咪定组合中可以增强镇静效果，并提高手术过程中的血流动力学稳定性。

Goyal等人比较了标准丙泊酚–芬太尼（PF）方案与右美托咪定–氯胺酮（KD）组合的疗效与安全性。结果表明，右美托咪定–氯胺酮组合能够更好地保持血流动力学稳定和手术过程中的外周静脉饱和度，但丙泊酚–芬太尼方案使住院时间较短。

一项包含134名ASA I–III级患者的RCT比较了持续输注丙泊酚与另一种镇静方案在ERCP中的满意度、恢复评分和恢复/安全性指标。研究得出结论，要维持良好的镇静效果，需要有训练有素的医护人员。

近年来，超短效苯二氮䓬类药物瑞马唑仑的使用逐渐普及。还有两项研究比较了瑞马唑仑和丙泊酚在住院患者行ERCP时的使用。在其中一项研究（Lee等人）中，110名患者被随机分组，108名接受了镇静和ERCP，具体来说，53名患者接受瑞马唑仑，55名患者接受丙泊酚。使用丙泊酚的患者开始ERCP的时间早于使用瑞马唑仑的患者。ERCP后完全清醒的时间在丙泊酚组也显著短于瑞马唑仑组。

Zhang等人进行的一项随机对照试验（RCT）涉及99名接受择期ERCP的患者，比较了美沙酮/咪达唑仑、瑞芬太尼或瑞芬太尼加咪达唑仑的使用。记录了患者的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度和双频指数（BIS）值。瑞芬太尼加咪达唑仑组的低氧血症发生频率最高，而美沙酮/咪达唑仑组和瑞芬太尼组的血压有显著升高。

Dong等人的研究涉及518名患者的随机分组，其中250名患者分配到瑞马唑仑组，255名患者分配到丙泊酚组。在ERCP期间，瑞马唑仑组9.6%的患者出现低氧血症，而丙泊酚组为15.7%。丙泊酚组因低氧需要气道干预的比例明显高于瑞马唑仑组。此外，瑞马唑仑组的心血管不稳定发作比丙泊酚组少。接受瑞马唑仑镇静的患者表示满意，并表示未来如果有类似手术愿意再次使用此药物。

Wang P等人于2018年5月至2019年6月期间进行了一项前瞻性、双盲、随机对照临床试验，随机将400名患者分为两组，一组接受丙泊酚和那氟匹胺（PN），另一组接受丙泊酚和芬太尼（PF）。研究中，呼吸抑制是主要结果，手术中断是次要结果。PN组患者的呼吸抑制发作次数少于PF组。PF组有14名患者出现显著低氧，而PN组仅有6名。研究表明，使用PN组合镇静ERCP显著减少了呼吸抑制和手术中断的发生。作者还观察到，两组在术后疼痛和心血管稳定性表现上无显著差异。

这项在单一中心进行的随机、双盲、非劣效性试验招募了美国麻醉医师协会（ASA）身体状态为I至II的患者，这些患者均计划接受内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）。患者根据分组安排接受依托咪酯或丙泊酚，主要关注任何呼吸事件的发生。研究结果显示，依托咪酯组有10名患者（15.6%）发生了呼吸并发症，而丙泊酚组有16名患者（25.4%）发生了呼吸并发症。该研究还强调了依托咪酯组发生更多心血管事件的情况。

Akhondzadeh等人进行的临床试验中，比较了丙泊酚-芬太尼（PF）与丙泊酚-氯胺酮（PK）对ERCP患者的镇静效果。两组在心血管不稳定的发作上相当，尽管PK组术后疼痛较PF组轻，但未达到统计学显著性。他们还评估了两组之间的镇静评分，发现两组之间没有显著差异。两组丙泊酚使用的总剂量也无显著差异。

另一项单中心RCT研究中，37名接受ERCP的患者接受了常规的咪达唑仑和哌替啶镇静或咪达唑仑和氯胺酮的组合。作者对两组镇静深度进行了研究和比较，发现氯胺酮可能对高风险患者具有潜在的镇静作用。

Haytural等人的研究旨在评估单独使用丙泊酚、丙泊酚和瑞芬太尼联合使用以及丙泊酚和芬太尼联合使用对ERCP过程中丙泊酚总用量及术后疼痛评分的影响。该随机试验包括90名年龄在18至70岁之间，ASA评分为I、II或III的患者，这些患者接受了择期ERCP的镇静和镇痛治疗。I组仅接受丙泊酚（1.5 mg/kg），II组接受瑞芬太尼（0.05 μg/kg）和丙泊酚（1.5 mg/kg）的组合，III组接受芬太尼（1 μg/kg）和丙泊酚（1.5 mg/kg）的组合。所有患者的镇静水平通过拉姆齐镇静量表（RSS）进行评估。三组在随访过程中在收缩压、舒张压、平均动脉压和血氧饱和度的变化上未显示出统计学显著差异（p>0.05）。他们还评估了药物对血流动力学的影响及监测时间的变化。

另一项单中心的前瞻性队列研究中，106名患者接受ERCP。通过静脉给药丙泊酚和瑞芬太尼实现自发呼吸下的深度镇静。在106名患者中，只有2名患者在发生支气管反应、咳嗽和低氧后需要改变麻醉方案并转为全身麻醉。记录的轻度不良反应中，只有3%的患者出现低血压，2%的患者出现低氧血症。

Breazu等人在2022年2月至4月间在罗马尼亚进行的一项前瞻性随机双盲安慰剂对照研究中，比较了65岁以上ASA评分为II-IV的83名患者接受利多卡因联合丙泊酚与生理盐水联合丙泊酚的效果。研究表明，利多卡因联合丙泊酚的组合减少了丙泊酚的用量。然而，术后疼痛在两组之间没有差异。

麻醉药物的特点

然而，值得注意的是，在高浓度时，Dex可能会引起外周血管收缩。在给患有慢性心动过缓的患者使用Dex时，应该特别小心。关于Dex对心率低于50-55的患者的影响，科学证据非常有限。Dex诱导的心动过缓通常不需要治疗，但通过减少药物剂量，并在必要时使用抗胆碱药物可以有效缓解。

咪达唑仑是一种具有抗焦虑、肌肉松弛、抗癫痫、镇静、催眠和遗忘作用的催眠药物，属于苯二氮䓬类。该药的特点是起效快，作用时间适中。咪达唑仑可通过口服、直肠、鼻用、肌肉注射和静脉注射给药。该药最初于1985年获得美国FDA批准，随后批准用于各种适应症，如麻醉前镇静、镇静、全身麻醉、癫痫等。它具有快速镇静和前向性遗忘作用，尤其在老年患者中，药物的代谢可能会延迟。它也被用于诱导血流动力学不稳定患者的昏迷，正因为该药对心肺功能的抑制作用最小。咪达唑仑由Fryer和Walser于1976年首次合成。

氯胺酮在世界卫生组织的基本药物清单中，列为医院必备的有效且安全的药物。自20世纪70年代起，美国就已批准其作为一般解离性麻醉药使用。氯胺酮作为非巴比妥类药物，具有快速的麻醉作用。静脉注射1 mg/kg时，它能在30秒内起效，麻醉状态持续3至25分钟，并且不会导致呼吸抑制或影响气道反射。实验动物的研究表明，它主要产生的是僵直性和麻醉性作用，而非镇静和催眠作用。氯胺酮通过对丘脑皮层系统的抑制和对边缘系统与网状结构的激活来引发解离性麻醉。其镇痛和麻醉作用与NMDA受体的阻断作用有关，也有研究认为该机制可能与氯胺酮的抗抑郁效果相关。

芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，既可以作为全麻辅助药，也可单独作为麻醉药使用。芬太尼主要在肝脏代谢，经过高首过效应后被清除。芬太尼的血浆动力学为三相动力学，半衰期约为3.7小时。静脉注射后，芬太尼的血浆浓度迅速下降，分布相半衰期约为1分钟和18分钟，终末消除半衰期为475分钟。芬太尼的蛋白质结合率约为84%。芬太尼的代谢主要通过CYP3A4酶，主要代谢物是去甲芬太尼。芬太尼的清除率为574 mL/min，约75%的剂量在24小时内通过尿液排泄，其中10%为原型药物。

瑞芬太尼是一种短效μ-阿片受体激动剂。从结构上讲，它属于芬太尼和其他苯基哌啶类药物的同一类，但与芬太尼在药代动力学和代谢上有所不同：瑞芬太尼通过非特异性的血浆和组织酯酶在肝外代谢。因此，瑞芬太尼在停止输注后，血浆浓度减少至任何百分比所需的时间与输注时间无关。瑞芬太尼的药代动力学特征与器官无关，剂量应根据老年患者减少推注剂量和输注剂量进行调整，而在肥胖患者中，应根据年龄和理想体重计算静脉用药剂量。瑞芬太尼不仅能降低卤代麻醉药的最小麻醉浓度（MAC），还能够减少其他麻醉药物的需求。瑞芬太尼可用于不使用肌肉松弛剂的气管插管；用于镇静管理，也可与咪达唑仑和/或丙泊酚联合使用；此外，还可作为监测麻醉下危重病患者的镇痛药；以及当未计划适当的镇痛策略时，用于术后镇痛[表2]。

瑞马唑仑是一种超短效苯二氮䓬类药物，主要用于各种医学操作中的镇静，具有快速起效和迅速恢复的特点，适合用于门诊。该药通过组织酯酶代谢，具有可预测的药代动力学特征。由于其安全性和效果，瑞马唑仑在麻醉和手术镇静中越来越受欢迎。瑞马唑仑静脉注射后起效迅速，停药后效果消失也很快。在临床试验中，瑞马唑仑的镇静效果在初次注射后3分钟达到高峰，患者在最后一次给药后的12至14分钟完全清醒。

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讨论

在进行侵入性操作时，镇静水平和气道管理通常基于患者的安全性和舒适性、患者的合并症、操作的类型和侵入性程度、操作的持续时间以及为了顺利进行操作所需达到的镇静水平。近年来，许多研究和文献已经证实了不插管ERCP的安全性。Goudra等人对653名在其门诊中心接受择期ERCP的患者进行了研究，结果发现大多数操作可以在不进行气管插管的情况下完成（插管率

Garewal等人在他们的回顾性研究中评估并比较了基于咪达唑仑和美沙酮的意识镇静与基于丙泊酚的深度镇静的安全性和有效性。作者得出结论，接受丙泊酚的患者在住院时间上较为快速。然而，从安全角度来看，这两种麻醉药物的安全性是相当的。在一项观察性研究中，前瞻性地评估了深度镇静与全麻（气管插管）的安全性。393名患者接受了深度镇静，45名患者接受了全麻。在操作过程中，有16名（3.7%）深度镇静患者由于术中并发症需要进行气管插管并开始全麻。

镇静技术的主要目标是减少患者的焦虑和不安，同时提高其对操作的耐受性。镇痛镇静可以分为四种类型：最小镇静（焦虑缓解）、中度镇静、深度镇静和全麻。深度镇静是指患者不能轻易被唤醒，但能对反复的疼痛刺激做出意识性反应。选择进行深度镇静或中度镇静可作为麻醉前评估的一部分，并受到操作协议、指南以及团队经验的影响。对于希望接受深度镇静或全麻的患者，应进行术前评估，并且美国胃肠内镜学会（ASGE）建议“所有患者都应评估镇静相关的不良反应风险”。对于疑似有困难气道的患者，需要评估深度镇静的风险。

镇痛镇静除了改善患者舒适性外，还能提高内镜医师的操作效果，从而改善手术结果。然而，麻醉医师的任务是防止镇静引起的呼吸抑制导致操作暂停或延迟。必须在麻醉背景下区分深度镇静和中度镇静。深度镇静是推荐用于接受择期内镜操作患者的镇静水平。比预期更深的镇静与更高的并发症发生率相关。

2002年，由“美国麻醉医师协会（ASA）镇静和镇痛委员会”制定的有关非麻醉学科医生进行镇静和镇痛的指南，得到美国胃肠内镜学会的认可。根据美国胃肠内镜学会的“内镜镇静和麻醉指南”，建议所有患者都应进行术前评估，以识别镇静相关的不良反应风险，且麻醉提供者应具备诊断和处理镇静相关不良事件的培训。

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限制

本研究存在一些局限性。实际上，我们仅探讨了PubMed和Cochrane数据库，未来对其他数据库的探索和分析可能有助于发现该领域的新研究和新证据。进一步的进展可能是进行系统性综述和多数据库分析的荟萃分析。

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结论

综上所述，根据本次文献综述，Dex与其他麻醉药物相比，在胃肠内镜操作中提供了更好的镇静效果，尤其是在减少呼吸并发症方面。如果采用中度镇静，患者能够维持保护性气道反射，并能迅速恢复。患者在内镜手术后的快速恢复对患者和医院都具有优势。没有证据表明药物的使用与心肺并发症的发生有关，也没有数据显示在与其他麻醉药物联合使用时，恢复时间会延长。然而，由于每个患者的临床历史都是独特的，因此无法得出普遍的结论。尽管困难，未来的前瞻性研究可能会进一步支持这些“量体裁衣”的镇静策略在接受ERCP的患者中的应用。

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来源：新青年麻醉论坛