摘要：勃起功能障碍(Erectile Dysfunction, ED和早泄(Premature Ejaculation, PE)共病以下简称为“ED/PE共病”，是男性较为常见的两种性功能障碍疾病，ED/PE经常共存，且相互影响
中国性学会中医性学分会专家共识编写组
勃起功能障碍(Erectile Dysfunction, ED和早泄(Premature Ejaculation, PE)共病以下简称为“ED/PE共病”，是男性较为常见的两种性功能障碍疾病，ED/PE经常共存，且相互影响[1,2]。患者先发PE，后发生ED；先发生ED后发生PE；或PE、ED同时发病，其病因病理机制、临床特点、治疗方案并不完全一致。生存与繁衍是人性的基本面，性功能障碍对生殖健康、社会心理和情绪产生较大影响，目前ED/PE共病的定义、诊断、病理生理机制等相关研究较少。因此基于医生临床经验、研究证据、患者意愿和生活环境因素，综合评估做出诊疗建议，中国性学会中医性学分会组织相关临床专家根据现有的循证医学证据共同研究并制定本共识，以期为ED/PE共病提供科学、规范的中西医结合诊疗方案。1 流行病学
多项流行病学研究证实ED/PE经常共存，来自中国的一项研究，调查了5210名包含中国30个省区市的年龄在40岁以上的非住院男性，发现40岁以上男性的ED患病率为40.56%[3]。调查了4997例来自亚太地区的、针对有稳定异性性关系的男性，结果显示为30%的PE男性报告有ED。调查了3016例安徽省的男性，研究显示ED患者中PE的发生率为33.67%[4，5]。对年龄在20-60岁之间937名、性关系稳定的男性进行调查，发现患有ED的受试者的PE患病率高于没有ED的受试者（19.5% vs. 2.0%, P[6]。ED的病因学分类常见有器质性、心理性和混合性3种，器质性ED主要包括血管性、神经性、解剖性、内分泌等；心理性ED主要有焦虑、抑郁、关系冲突等问题；研究显示ED多为混合性ED，常为多种致病因素相互作用[7，8]。PE的病因学：病因主要涉及神经、内分泌和肌肉功能、心理等多种因素，基础和临床研究表明，PE是一种神经生物学功能障碍，主要包括阴茎超敏反应、过度兴奋的射精反射、性兴奋易激动、内分泌疾病、遗传易感性和中枢5-羟色胺（5-HT）受体功能障碍、前列腺炎症等[9，10]。ED/PE都伴随更高的状态焦虑评分，相关研究表明勃起功能与射精控制和性满意度有关[11，12]ED在中医归属于“阳痿”“阴痿”“筋痿”等范畴，PE在中医归属于“早泄”“鸡精”“见花谢”等范畴。肾藏精，为先天之本，主生殖，司闭藏；肝藏血，主宗筋，喜条达，司疏泄；脾主升清运化，为后天之本，气血生化之源，统血而有固摄之职；心蕴君火，主神明，司血脉，为情欲之始。男子同房之时，情欲之起落，阳事之强弱，精关之开阖，与心、肝、脾、肾的脏腑功能及精、卫气、营血等物质基础密切相关，故精、卫气、营血亏虚或失畅，脏腑功能不及或太过，均有可能导致ED/PE共病的发生与发展[13，14]。中医古籍对ED PE共病虽无明确记载，基于ED PE共病的发病与临床特点、研究证据认为ED/ PE共病的中医病因病机有以下几个方面：饮食不节 过食肥甘厚味，吸烟饮酒无度，嗜食生冷，酿湿生热，内阻中焦，耗伤脾气，郁蒸肝胆，酿湿生痰，湿热、痰湿下注阴器，阻滞气血，扰乱精关，而成阳痿早泄；或饮食偏嗜，摄入不足，饥饱无常，气血不荣，不能充养宗筋，固摄失司，而成阳痿早泄。
情志不调 同房阳旺之时，暴受惊恐或乍视恶物，恐则气下，阳精即泄，阳道立痿；暴怒气逆、心烦焦虑、悲伤抑郁、所欲不遂可扰乱气机，气失条达，血行不畅，肝失疏泄而致阳痿早泄。
劳逸失衡 平素不节房事，恣情纵欲，或手淫过度，以欲竭精，务快其心，逆于生乐，或劳心劳力太过，久行久立，戕伐肾气，伤精损血，亏耗真阳，渐成阳痿早泄；亦有过度安逸者，久坐久卧，或久旷房事，气血不通，败精阻窍，渐成阳痿早泄。
体虚久病 先天禀赋不足，素体亏虚，生之而来即肾精不充，肾气不固；或年老体衰，天癸渐竭；或大病久病，伤及肾中精气，瘀阻经络血脉。阴器失于濡养，固摄无权，精关不固，而致阳痿早泄。
外感邪毒 外感六淫，或贪凉喜冷，坐卧湿地，酷暑蒸腾，居处不佳，可致腠理开阖失司，气血运行滞涩，宗筋弛纵，而致阳痿早泄；亦有感受疫疠特殊之毒者，毒邪循经侵袭阴器，损伤正气，宗筋气血不通或不荣，而成阳痿早泄。
4 PE / ED的共病诊断
4.1 病史和性生活史采集 现病史、性生活史是诊断ED/PE共病的重要依据。详细的询问患者是否有性欲，勃起困难，勃起硬度，有无中途疲软，有无性快感，射精前疲软还是射精后疲软，常用来诊断患者是ED，或者是PE。ED/PE共病的严重的程度，依据国际勃起功能指数（IIEF5）评分及早泄诊断工具（PEDT）评分初步判断ED/PE的严重程度。
4.2体格检查 对每位患者进行生殖系统、泌尿系统、内分泌系统、心血管系统和神经系统的检查。
4.3实验室检查 根据患者的主诉、就诊需要解决的主要问题、危险因素及ED/PE的严重程度进行针对性的检查[17,18]。
4.3.1血液检测 包括性激素检测、 甲状腺激素、血糖、血脂等。ED/PE共病的患者可能存在心血管疾病风险[19]。
4.3.2特殊检查 评估勃起功能的检查包括: ( 1 ) RigiScan，主要用于鉴别心理性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍，并能对勃起功能障碍的严重程度进行分级，是目前鉴别心理性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍国际、国内认可的金标准；(2)评估阴茎血管功能可行海绵体内注射试验；(3) 诊断血管性ED可行阴茎彩色双功能超声；(4) 对阴茎彩色多普勒异常的患者可行动脉造影和动态海绵体造影[20,21,22]。 (5 ) 检查评估射精功能，可行阴茎神经电生理检查: ①阴茎生物感觉阈值测定；②阴茎背神经体性感觉诱发电位测定;③球海绵体反射潜伏期测定。如果患者以上同时符合ED和PE的检查诊断标准，可考虑为ED/PE共病。
5 ED/PE共病的治疗
基于中西医协同方式，发挥中医药整体调节的优势，实施个性化中西医结合治疗；重视病因治疗，改善ED/PE相关评分，延缓PE/ED共病的进程，提高患者的依从性[23]。5.1基础治疗 重视病因治疗，注意评估PE和ED各自风险因素和相应的治疗。改善生活方式，如适当的增加运动、合理膳食、严格控制脂肪摄入，控制体重及保持良好的心态等，提高患者的依从性。防治基础疾病，如对于有明确基础疾病（心脑血管疾病、糖尿病、内分泌异常、精神心理疾病）的患者，应予以治疗。
5.2心理行为疗法 全面分析并评估PE/ED共病患者存在的心理问题，疏导其内心恐惧和缓解焦虑抑郁心理，心理治疗主要是帮助患者充分面对自己的性功能障碍，消除对性生活的恐惧、焦虑、抑郁情绪，促进患者与性伴侣的密切沟通。性心理治疗可以联合行为疗法，行为疗法主要包括“动-停”方法和“挤压”方法等。5.3口服药物联合疗法 口服药物推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）联合使用磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5I）。
治疗ED的一线口服药物是PDE5抑制剂，临床上常用的有西地那非、他达拉非、伐地那非等。治疗PE的一线口服药物是5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），临床上常用的是达泊西汀。研究发现，单独使用PDE5抑制剂治疗早泄也有一定的效果，但是PDE5抑制剂治疗早泄的作用机制尚不明确，并且属于超适应症应用，因此有待后续进一步临床研究和寻求进一步循证医学证据[25，26]。与治疗ED相似，PDE5抑制剂治疗早泄可能会出现头痛、头晕、和潮红等不良反应。有学者尝试PDE5i联合达泊西汀治疗PE和ED。具体的联合用药方案可采用盐酸达泊西汀，同时服用他达拉非/片或者西地那非或伐地那非。盐酸达泊西汀联合他达拉非或者西地那非用药引起的不良反应包括恶心、头晕、心悸心慌等，需要临床关注的是联合用药后出现意识短暂不清的案例报道，联合用药安全性还需要进一步的评估分析[27，28]。
5.4 PDE5抑制剂联合表面麻醉药物PE患者由于阴茎背神经的兴奋性，特别是龟头的感觉神经兴奋性比正常人高出现射精时间短，临床上常用局部表皮涂麻醉药来降低阴茎头敏感性，延长射精潜伏期。常用麻醉剂成分包括利多卡因、丙胺卡因或与其他药物配伍构成的不同组合，剂型常见凝胶、乳膏、喷剂等，在性生活前5-10min涂抹或者喷雾于阴茎前端、系带周围[24]。临床推荐使用PDE5抑制剂如西地那非、他达拉非、伐地那非联合表面麻醉治疗PE/ED共病患者，对该联合疗法，需要评估对麻醉所带来的阴茎刺激损害及远期副作用。
5.5手术治疗及其他疗法
ED手术方式包括阴茎假体植入术、阴茎静脉漏手术、阴茎动脉重建手术等，但血管手术治疗效果并不理想，副作用较大，而PE手术治疗主要有阴茎背神经选择性切断术，然而该手术的疗效还缺乏足够的循证医学证据，临床应审慎选择[29]。因此PE/ED共病时慎重考虑手术。其他疗法如低能量超声波、负压吸引等，有待于进一步探索。
5.6中医治疗
5.6.1中药内服治疗根据“八纲辨证，首辨阴阳”分为阳证、阴证两类。
（1）阳证：“阳、实、热”
湿热瘀滞 治法:清热利湿，理气活血。方药:龙胆泻肝汤《医方集解》；八正散《太平惠民和剂局方》；萆薢分清饮《医学心悟》合桂枝茯苓丸《金匮要略》。备选方:三仁汤(《温病条辨》) /少腹逐瘀汤(《医林改错》)。中成药：龙胆泻肝丸、桂枝茯苓丸、萆薢分清丸。
（2）阴证：“阴、虚、寒”
肾气不足 治法:补益肾气。方药:金匮肾气丸《金匮要略》。备选方:济生肾气丸《济生方》。
肾阳虚 治法:温肾壮阳。方药:右归丸《景岳全书》。备选方:赞育丹《景岳全书》。中成药:龟龄集。
肾阴虚 治法:滋阴补肾。方药:左归丸《景岳全书》。备选方:大补阴丸《丹溪心法》。中成药:六味地黄丸。
脾肾两虚 治法:健脾补肾。方药:无比山药丸《备急千金要方》。备选方:大补元煎《景岳全书》。中成药:还少丹。
（3）其它类：复习文献（临床研究、案例报道、医家经验），对PE/ED共病的证型证候，基于异病同治有应用柴胡桂枝汤、温经汤、补中益气丸治疗本病，可以参考[30,31,32]。
柴胡桂枝汤《伤寒论》，具有和解少阳，调和营卫之功效。简明处方：柴胡10克黄芩10克、姜半夏10克、生姜10克人参10克，炙甘草6克，红枣15克，桂枝10克，白芍10克。
温经汤《金匮要略》，具有温经散寒，养血祛瘀之功效。简明处方：吴茱萸5克，桂枝10g ，阿胶6g，川芎10g ，牡丹皮10g，当归6g，白芍10g ，人参10克，姜半夏10克，麦冬10g，生姜10g ，炙甘草6克。
补中益气丸《脾胃论》，具有调补脾胃，益气升阳，甘温除热之功效。简明处方：黄芪20g，人参10g，当归6g，陈皮10g，升麻6g，柴胡10g， 白术10g， 炙甘草6g。
5.6.2中药外治 用蛇床子、菟丝子、五倍子、吴茱萸、蒺藜、两面针、虎杖等。中药水煎后用热气熏阴茎头部，待温度适宜后浸泡阴茎[33]。
5.6.3针灸治疗 传统针灸疗法着重心肝肾、调神调气血的作用，针刺取穴以心经、肝经、肾经、任督脉为主。常选用的主穴有：太溪、气海、关元、中极、次髎、三阴交、太冲、肾俞、足三里，每日或者隔日１次针刺，行捻转补泻法，留针20-30min，也可以随证加减取穴、配合艾灸疗法[34,35]。
共识编写组成员
顾问：姜辉，北京大学第一医院
组长：王权胜，广西中医药大学第一附属医院
专家组成员（按姓氏笔画排序）
王澍弘，重庆大学附属三峡医院
毕焕洲，北京中医药大学深圳医院（龙岗）
张春和，云南省中医医院
张瑞，黑龙江中医药大学第二附属医院
陈建设，河南省中医院
祝雨田，北京大学第三医院
郁超，上海中医药大学附属龙华医院
高瞻，中国中医科学院西苑医院
钱彪，赣南医学院第一附属医院
崔云，浙江中医药大学附属宁波中医院
郭巍，西宁市第一人民医院
蔡剑，成都中医药大学附属医院
戴玉田，南京大学医学院附属鼓楼医院
秘书： 王悦良，广西中医药大学第一附属医院
代波，广西中医药大学第一附属医院
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来源：中国性学会