摘要：在医学领域，特应性皮炎（AD）的门诊管理一直是备受关注的重点与难点。鉴于其慢性、复发性和系统性的疾病特性，对诊疗过程的精准性与连贯性要求极高。在此背景下，《特应性皮炎门诊病历模板专家共识（2024）》应运而生，其对于规范 AD 门诊诊疗行为、提升管理质量具有不
一 背景溯源：AD门诊病历规范之困与解的迫切性
在皮肤科门诊领域，病历书写不规范现象犹如一颗隐藏的“暗雷”。调查揭示，427 份皮肤科门诊病历中竟存在 175 处质量缺陷，专科检查描述不规范、现病史模糊不清、辅助检查记录残缺等问题频发。而特应性皮炎（AD）因其复杂的临床表现，在普通门诊病历的“框架”下难以被完整勾勒与精准管理。这一现状迫切呼唤专门的 AD 门诊病历模板诞生，恰似在混沌中探寻秩序之光，为后续的诊疗与管理奠定坚实基石。
二
设计精要：AD 门诊病历的科学、实用、便捷构建准则
（一）目标明确：全方位提升 AD 诊疗管理效能
AD 门诊病历设计需从临床实际出发，提升“AD诊断、疾病严重度评估、诊疗规范性、随访规范性”的效能，进而成为贯穿 AD 全病程管理的关键“纽带”，赋能医护“专病发展、临床诊疗、患者管理”三重能力，为 AD 患者的长期健康管理绘制清晰蓝图。
（二）原则引领：科学、实用、便捷的深度融合
- 科学性为基：深度整合 AD 疾病的独特特质、国内外前沿诊疗指南与专家共识的智慧结晶，以及最新的循证医学数据。积极吸纳创新药物等新兴元素，确保病历模板在知识与技术的前沿浪潮中稳健前行，为 AD 诊疗提供坚实的理论与实践支撑。
- 实用性为核：紧密贴合国内 AD 领域权威专家的丰富经验与深刻见解，经共识编写组的反复研讨打磨，敲定病历模板的详细内容。同时，巧妙兼顾临床医疗工作的既有流程与习惯，使其能自然融入日常诊疗实践，成为医护人员得心应手的工具。
- 便捷性为翼：创新性地采用结构化、规范化的病历系统架构，借助下拉菜单等便捷设计，让医生在信息录入时如行云流水。每一项信息都能在系统中迅速找到对应的“栖息之所”，医生只需依患者实际情况填充数据，极大地提升了操作效率，节省宝贵的诊疗时间。
（三）规范指引：全面涵盖信息采集与诊疗规划要点
- 信息采集维度多元：全面收集患者的人口学基本信息、联系方式、医保类别、长期居住地等基础资料，精心构建起稳固的基本资料模块。在病史、家族史、既往史采集上，以“张氏标准”(标准诊断一致率最高（74.21%）)为重要指引，深挖特应性疾病的“家族脉络”，详细记录既往就医用药的“轨迹”与疗效，为 AD 诊断提供丰富的线索。
- 诊疗规划精细入微：在诊断环节，坚决明确 AD 诊断并精准界定疾病严重程度，杜绝“湿疹”等模糊替代。药物治疗涵盖丰富多样的治疗药物，从外用糖皮质激素到新兴生物制剂，均详细记录其名称、剂量、使用频次等关键信息。针对系统治疗用药前，设计周全的筛查模块，为用药安全筑牢“防火墙”。随访及健康教育环节，依据 AD 治疗的短、长期目标，精心规划复诊模块，全面涵盖疗效评估、共病监测、实验室检查等要点，为患者的持续治疗与康复指引方向。
三 模板解析：AD 门诊病历的内容架构与逻辑脉络
（一）架构基石：“时间 - 事件 - 药物”的有序串联
AD 门诊病历以“时间 - 事件 - 药物”为坚实架构，时间维度精准记录就诊、发病、检查、用药及复诊等关键时间节点；事件范畴详细涵盖诊断依据的探寻、症状体征变化的追踪；药物板块全面囊括既往治疗药物的“疗效档案”与本次就诊用药的“处方详情”，三者紧密交织，清晰勾勒出 AD 诊疗的全过程。
（二）首诊关键：奠定精准诊疗的基础信息与评估体系
- 信息挖掘全面深入：在确诊所需信息方面，精确锁定 AD 最初发病年龄并细致分层，系统梳理诱发加重因素、相关病史及特应性家族史，全面回溯既往实验室检查与治疗经历，为诊断提供全方位的信息支撑，犹如在拼图中集齐关键碎片。
- 评估体系科学严谨：首次疾病评估环节，综合运用 BSA、EASI、IGA 等专业评估工具，对患者进行全面的体格检查与辅助检查，详细记录各项检查结果，并开展针对性的实验室检查，为 AD 诊断与严重程度判断提供科学依据，确保诊疗方向的准确性。
- 诊疗规划系统有序：基于准确的诊断与评估，制定系统的治疗方案，涵盖药物治疗的精准处方、系统治疗用药前的严格筛查以及合理的复诊日期安排与全面的健康教育，为患者的首诊治疗与后续管理构建完整路径。
附录表 1 特应性皮炎门诊病历模板-首诊
左右滑动，查看更多
（三）复诊核心：动态评估与治疗策略调整的关键节点
- 病情追踪动态持续：复诊时，首要记录复诊日期与病情演变，从痊愈到加重的不同状态清晰呈现，为后续诊疗提供实时的病情“坐标”。
- 疗效评估精准量化：运用系列专业评分工具，对皮损、瘙痒、睡眠影响及疾病严重度进行量化评估，精准判断前次治疗效果，为治疗策略调整提供关键数据支撑。
- 综合管理全面细致：密切关注用药不良反应、共病改善情况与辅助检查结果，重新评判疾病严重度，据此制定下一步治疗策略，涵盖药物调整、筛查计划更新、复诊日期确定与健康教育强化，确保诊疗过程的动态优化与患者管理的持续完善。
附录表 2 特应性皮炎门诊病历模板-复诊
左右滑动，查看更多
四 质控关键：AD 门诊病历质量保障的核心支柱
附录表 3 AD 门诊病历（首诊）质控督查内容与要求评分表
左右滑动，查看更多
附录表 4 AD 门诊病历（复诊）质控督查内容与要求评分表
左右滑动，查看更多
（一）质控价值：强化诊疗规范与数据质量的基石作用
AD 门诊病历质控是保障诊疗质量的关键环节，其重要性在于精准洞察规范化诊疗行为的落地生根情况，有效提升病历的准确性与可靠性，为临床决策提供坚实的数据依据与分析支撑，助力诊疗质量的持续提升与优化。
（二）质控架构：聚焦病历应用与填写质量的双轨评估
质控体系围绕病历模板应用的广度与深度，以及病历填写的规范性与完整性双轨并行。一方面监测模板在临床实践中的使用比例，另一方面严格审视病历书写的医学术语准确性、逻辑连贯性、信息完整性，确保病历质量的全方位提升。
附录表 5 病历应用及质量评分记分表
（三）质控标准：细化条目与分值的精准质量衡量体系
初诊与复诊分别设有 14 个精细条目，总分均为 100 分（表1），从病历应用的便捷性到使用比例，从基本信息的完整性到疾病评估的科学性，从诊断治疗的规范性到健康教育的全面性，逐一量化评估，为 AD 门诊病历质量打造了清晰明确的衡量标尺。
表1 中国特应性皮炎门诊病历核心质控标准
五 未来展望：AD 门诊病历模板引领诊疗新征程
随着《中国 AD 门诊病历模板专家共识（2024）》的落地生根，其有望成为 AD 诊疗领域的核心规范，在各级医疗机构广泛传播与应用。有力推动 AD 诊疗的规范化、均质化进程，加速 AD 专病门诊建设的步伐，全面提升不同地区、不同层级医院的 AD 诊疗水平，为广大 AD 患者带来更精准、更高效、更优质的医疗服务，开启 AD 诊疗管理的崭新篇章。
参考文献：
[1]中国特应性皮炎门诊病历专家共识编写组，中国特应性皮炎门诊病历模板专家共识（2024）. 中华皮肤科杂志,2024，57（2）.97-108
来源：医脉通风湿汇
