摘要：前言：检查发现肺磨玻璃结节考虑是早期肺癌，我是相对比较保守的，但有种情况下也主张可以考虑切了为好。满足以下几个条件：1、磨玻璃密度伴血管进入穿行，尤其是血管有异常增粗；2、随访过持续存在且整体轮廓与边界清楚；3、位置在边上，能简单楔形切除。当然或随访中从纯磨成

原创叶建明2025年01月12日 06:00上海

手术病例分享：

前言：检查发现肺磨玻璃结节考虑是早期肺癌，我是相对比较保守的，但有种情况下也主张可以考虑切了为好。满足以下几个条件：1、磨玻璃密度伴血管进入穿行，尤其是血管有异常增粗；2、随访过持续存在且整体轮廓与边界清楚；3、位置在边上，能简单楔形切除。当然或随访中从纯磨成为混合磨玻璃密度的，那更可以考虑干预。虽然这类病灶适当的再观察也不影响预后，但我总认为有血管进入与异常增粗，且影像表现又典型的，在几年内会进展的概率较大，而单孔胸腔镜下局部楔形切除创伤不大，肺功能损失不多，围手术风险小，却可以去除病灶的同时并百分之百明确诊断，利弊权衡来看，手术切除是利大于弊的。今天分享的这位结友早在之前三个月时找我看，当时就已经随访过，而且我考虑微浸润性腺癌可能性较大，且位置在能楔形切除的地方，是建议他手术的。但结友总想尝试一下中药消结节，所以吃了三个月的中药，那么效果如何呢？

主 诉：

发现肺结节2年余。

现病史：

患者2年前体检行胸部CT平扫发现双肺结节（具体报告不详），无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无午后低热，无呼吸困难等不适，长期门诊随访复查。半月前至杭州市肿瘤医院就诊，复查肺结节靶重建（2024.11）【靶结节】 位置：左肺上叶尖后段（SE4，Im104 ）。大小：17×8mm。密度：磨玻璃，CT值-678HU。内部：密度均匀，邻近血管牵拉。边界：清晰，可见浅分叶、毛刺征象。支气管：未见明显支气管截断。邻近胸膜：未见明显牵拉。邻近胸壁：无软组织影，无肋骨骨质破坏。【余肺部】双肺多发结节，最大结节位于左肺斜裂（SE4，IM275），为实性结节，大小约5mm×4mm。两肺下叶条索影。【食道】走行如常，管壁未见明显增厚，管腔未见明显扩张及局部偏心性狭窄。【纵隔】两肺门、纵隔及腋窝未见明显肿大淋巴结。【心脏大血管】心包膜未见增厚，心包腔未见明显积液。【胸膜、胸壁、胸腔】两侧胸腔未见积液 。诊断结论：1 【靶结节】左肺上叶尖后段磨玻璃结节，较前2024-9-24大致相仿，倾向AIS或于MIA，请结合肺结节门诊意见。2 两肺微小结节，较前相仿，LUNG-RADS 2，建议年度复查。3 两肺少许纤维灶。今患者为进一步诊治，来我科就诊，目前无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无午后低热，无呼吸困难等不适。门诊拟“肺结节”收入院。 本次发病以来，患者精神可，胃纳可，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。 既往有高血压病史20余年，最高150/110mmhg，目前口服“络活喜1片1次/日+沙库巴曲缬沙坦片2片 1次/日”控制血压，血压控制尚可。

影像展示与分析：

先看2024年9月时的最明显层面：

左上叶磨玻璃结节伴血管进入穿行，边缘细毛刺，有月牙铲征，整体轮廓与瘤肺边界清楚，要考虑是肿瘤范畴的，而且微浸润性腺癌可能性较大。

再看2024年11月复查时的影像：

非薄层平扫上病灶密度较淡，但整体轮廓仍显得较清，而且有一定的，灶内有血管穿行。

薄层上病灶出现，密度较淡，但轮廓较清。

灶内血管进入且有异常增粗的感觉。

血管进入以及穿行，月牙铲征，边缘毛刺，整体轮廓清。

靶重建影像示病灶连续明显不平，分叶明显，灶内多支穿行血管，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

小血管进入以及灶内实性成分可见。

毛刺明显，血管弯征以及微小血管进入，整体轮廓清。

混合密度，只是实性部分密度不太浓。整体轮廓较清，边缘毛糙。

灶内有小空泡征，边缘有细毛刺。灶内血管有异常增粗。

多支微小血管，整体轮廓较清，边界清楚。

血管进入以及轮廓清，灶内密度略杂乱。

月牙铲征明显。

血管进入并有所增粗。

毛刺征明显，月牙铲征，灶内小空泡考虑扩张的细支气管，有血管进入，整体轮廓较清。

血管进入并异常增粗，似花朵征。

临床考虑：

1、诊断问题：这个病灶太典型了，明显倾向混合磨玻璃密度（少许偏实性成分），表面分叶毛刺明显，多支血管进入并有异常增粗、月牙铲征明显，血管弯征也可见，灶内有细支气管扩张，整体轮廓与边界清。单从这样的密度来看，以原位癌或不典型增生可能性大，但由于有血管进入并异常增粗，整体感觉有收缩力，表面毛刺也明显，所以考虑是要加一级，应该是以微浸润性腺癌可能性大，真的病理即使报浸润性腺癌贴壁为主型也不意外。

2、手术问题：这个病灶随访已经达2年没有好转，中药也试了三个月，当然基本没有任何变化的，进展也不会这么快。但基于前面我说的理由，这种病灶若右肺叶中央，是要切肺叶的话，可以再随访下；位于能楔形切除的位置则可以考虑切了它。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明医生团队为其进行了单孔胸腔镜下手术，定位后切除左上病灶，非常顺利，术后恢复佳。病理与术前考虑一致。

病灶标本剖面观，见肿瘤灰白，质较硬。

病理示：微浸润性腺癌。

感悟：

肺结节如何考虑是肺癌范畴的，从临床遇到的病例来看，基本上中药是不太会有用的，反正我没有碰到过吃了中药后吸收好转的。但其实我个人并不完全反对中药治疗，就如我不主张消融作为首选的局部治疗手段，但并不否定消融在限定适应证下的选择与使用。关键是把握了中药治疗的合适病例或消融的合适指征。如果有以下情况，个人还是非常建议中药治疗的：1、多发结节均考虑早期肺癌或癌前病变，没有高风险的主病灶，中药治疗期待能改善体内，减少结节的产生或延缓其发展，反正吃吃看不影响病情，就算没用也关系不大，由于本就没有到要手术的程度，有所治疗在心理上也是有所安慰；2、手术后短期内的身体调理，促进术后恢复，减少手术创伤或放化疗治疗过程中的辅助调理；3、合并其他需要中药治疗的病症，如纳差、睡眠不佳，易疲乏等但相关西医的检查化验无明显异常，此种又刚好合并风险尚不大的肺结节考虑恶性可能性大，本需要适当随访观察的。但我总认为，在尝试中药治疗的过程中，也要注意避免过于昂贵的药方，因为本就效果存疑，或者只是试试看而已的，如果费用太高，显然并不划算，对医保资金也是存在浪费的可能。此外要注意避免使用对肝肾功能等有明显毒性的中草药，本就试试看的，把身体吃坏了更不划算。

来源：叶建明说结节