摘要：引用本文:沈宁. 老年肺炎诊断中需要关注的问题[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 4-7. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240912-00543.
作者：沈宁
作者单位：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
引用本文:沈宁. 老年肺炎诊断中需要关注的问题[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 4-7. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240912-00543.
摘要
老年肺炎起病隐匿，临床表现和辅助检查缺乏特异性，需要结合高危因素进行综合判断。由于合并基础疾病多，多种合并用药给老年肺炎的诊治增加复杂性。分子生物学检测技术在老年肺炎病原诊断中具有重要地位，但需要根据应用指征、结合临床特点进行正确解读。早期精确诊断对于改善老年肺炎预后具有重要意义。
老年肺炎无论在发达国家还是发展中国家，都是死亡的主要原因之一。随着人口老龄化，老年肺炎发病率逐年增加。老年肺炎具有起病隐匿、进展迅速、合并症多等特点，临床早期精准诊断困难［ 1 ］ 。充分了解并掌握老年肺炎的临床特点，有助于早期选择合理有效的辅助检查手段，避免漏诊和误诊。一、老年肺炎临床表现和辅助检查缺乏特异性表现，需要结合高危因素仔细甄别
老年肺炎临床症状隐匿，40%~60%老年肺炎患者没有发热，寒战少见，咳嗽咳痰不严重，体格检查缺乏特异性，且随着年龄增加这一特点越来突出。早在1892年William Osler就将肺炎描述为无痛但致命的疾病（painless and fatal disease）［ 2 ］ ，称其为老年人的天敌（the natural enemy of the old man）。随着医学技术的进步，尽管我们对老年肺炎的发病机制有了进一步的理解，但对老年肺炎的临床表现的认识和当年并没有明显的变化。老年肺炎可以以多种非呼吸系统症状作为主要表现，其中精神状态改变、食欲下降尤其需要引起关注，特别是在养老机构居住、有老年痴呆或脑血管后遗症等基础疾病的老年患者，其他包括跌倒、尿失禁、乏力、谵妄、定向力障碍等也需要警惕。基于症状和体征对于老年肺炎诊断的敏感性和特异性都较差，早期启动相应的辅助检查对于尽早识别老年肺炎有显著意义。认识老年肺炎的危险因素对早期识别该病至关重要。年龄增长是其中最重要的危险因素，年龄增长不可避免地伴随免疫功能下降、严重合并症与衰弱发生率高。另一个特别需要关注的危险因素是误吸，容易导致误吸的因素包括吞咽障碍、意识障碍、胃内容物反流、咳嗽反射减弱等，在老年群体非常常见，进而导致吸入性肺炎的风险显著增加［ 3 ］ ，吸入性肺炎是老年社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）的常见类型，也是老年重症肺炎不可忽视的原因［ 4 ］ 。此外，随着年龄增加，胸部X线检查、常用实验室检查［如血常规、降钙素原（procalcitonin，PCT）等］对老年肺炎的敏感性和特异性降低。因此，尽管辅助检查在老年肺炎诊断方面仍具有重要意义，但不应单纯将检查结果作为诊断、判断病原体和疾病严重程度的依据。目前缺乏针对性的评估老年肺炎严重程度的方法，多数仍采用CAP常用的PSI评分和CURB-65评分。研究显示，2种评分方法对老年CAP有很好的相关性，但CURB-65评分可能低估病情严重程度［ 5 ］ ，由于PSI评分较为繁琐，目前临床多仍采用CURB-65评分。但也有研究显示［ 6 ］ 多个评分系统在>80岁肺炎患者中的预测价值并不理想，PSI曲线下面积为0.58，CURB-65为0.52，SOFA为0.61，A-DROP为0.52，因此还需更精准的评估方法。有研究者开发了一种复合型肺炎休克评分（pneumonia shock score，PSS），对于老年重症肺炎在准确预测住院病死率方面优于包括CURB-65在内的其他所有预测评分［ 7 ］ 。未来人工智能/机器学习的方法可能有助于改进老年肺炎的分层评估［ 8 ］ ，但现阶段对老年肺炎患者，不应仅依据评分结果判断病情严重程度并选择治疗场所，还应该结合患者全身情况和基础疾病状态进行综合判断，有条件时可适当放宽住院标准以避免病情快速进展导致的预后不佳。二、基础疾病对老年肺炎诊治的影响
老年肺炎合并基础疾病的比例高，不同基础疾病对老年肺炎预后的影响不完全相同。1. 基础疾病导致老年肺炎风险增高和预后不佳，其中以慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）、慢性心功能不全、糖尿病血糖控制不佳最为常见。慢阻肺病是最常见的慢性呼吸系统疾病，其中高龄、更高的严重程度分级、存在其他基础疾病、合并肺癌、体重指数偏低、近期因慢阻肺病急性加重住院、接受吸入糖皮质激素治疗等因素会进一步增加慢阻肺病患者罹患肺炎的风险；合并慢阻肺病的肺炎患者往往年纪更大，基础疾病更多、病情更为严重，发生呼吸衰竭的风险更大，需要氧疗或无创通气支持的患者比例更高［ 10 ］ 。对合并心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的老年肺炎患者，往往病情更重、营养状态更差［ 11 ］ ，也增加入住ICU的风险和继发心脏不良事件的风险，其住院病死率也明显高于无CVD的老年肺炎患者［ 11 ］ 。2型糖尿病患者罹患肺炎的风险较高［ 12 ］ ，老年、入院时血糖过高或过低、感染后血糖升高幅度过大、入院时糖化血红蛋白>8%等因素会增加糖尿病肺炎患者的病死率［ 13 ］2. 基础疾病是老年肺炎症状不典型的重要原因，易导致误诊或漏诊。如心功能不全患者出现呼吸困难、糖尿病患者“隐匿性肺炎”、神经精神疾病患者无法表述症状等情况均可能导致肺炎诊断延误或漏诊。因此，对于原有基础疾病的老年患者，出现疾病状态改变时需要特别注意甄别肺炎的可能。同时，对于原有慢阻肺病的老年患者，还应注意慢阻肺病急性加重与慢阻肺病合并肺炎的鉴别，对于进一步治疗药物的选择具有重要意义。
3. 基础疾病治疗药物增加老年肺炎发生风险和治疗难度。研究显示45%的老年肺炎患者应用4~5种基础治疗药物［ 14 ］ ，以心血管、代谢、神经系统治疗药物最为常见。其中抗精神类药物、苯二氮卓类药物、抗抑郁药是常见引起误吸的原因，也是老年肺炎患者症状不典型的重要原因之一。研究显示，使用多种精神药物的患者因肺炎住院的可能性更高，因肺炎前往急诊就诊的可能性也更高［ 15 ］ 。同时，药物相互作用的复杂性也给老年肺炎的治疗增加了难度。三、正确认识分子生物学技术在老年肺炎病原学检测中的应用
老年肺炎患者由于临床表现常不典型，且更易发生混合感染及多部位感染，传统病原学检测方法常不能满足临床需求，分子生物学检测能在较短时间内检测到传统方法无法检测到的以及少见的病原体，并可鉴定多重或混合感染，且不受使用抗菌药物的影响，在疑难、复杂、危重感染时意义更大。近年来，宏基因组二代测序（mNGS）、靶向二代测序（tNGS）、三代测序技术 ［ 16 ］ 等分子生物学检测技术受到广大临床医生的认可，在老年肺炎应用越来越广泛，为精准病原学诊断和治疗提供重要帮助。但应用过程中应注意以下问题。
1. 标本类型和合格程度：老年人咳嗽反射减弱，痰液标本留取难度大，且痰易受上呼吸道常见定植菌群的污染，特异性较差，在进行分子生物学检测前首先要明确标本是否合格 ［ 17 ］ 。支气管肺泡灌洗液（BALF）、防污染样本毛刷（PSB）、经皮肺穿刺肺组织等标本检出病原体的意义通常大于痰液标本。但老年患者行支气管镜等有创性操作检查的困难性、风险性增加，且患者和家属接受度相对较低，随着患者年龄增大，对于有创检查无论患者家属还是医生都更倾向采取保守态度，因此采用有创方法获取标本时应注意掌握指征及充分评估风险和获益。
2. 应用指征：由于mNGS技术价格昂贵、技术复杂、结果解读难度大，在老年肺炎患者应充分结合患者肺炎严重程度、基础疾病情况、标本获取风险以及患者和家属预期、经济状况等因素综合考虑其应用指征。某些呼吸道感染流行期间或疑诊病毒性肺炎时首选单一病原体核酸检测或多重PCR。由于老年肺炎患者疾病进展可以非常迅速，一旦出现危重症或初始治疗效果不佳时，应及时进行有效病原体检测，不能因为顾虑检查风险和分子生物学检测存在的争议问题而延误最佳检查时机，同时结合临床表现、痰涂片、定量或半定量培养以及所发现病原微生物的致病力等综合确定致病病原体 ［ 17 ］ 。
3. 报告解读：由于老年患者存在较高吸入风险，且存在免疫功能低下，部分口咽部定植菌包括厌氧菌可能是老年肺炎的致病菌，给区分定植或污染微生物带来了较大难度，应对结果进行谨慎解读。分子生物学检测报告的解读应充分掌握相关微生物学知识，在保证检测质量的基础上，由专业团队结合临床特点进行解读，必要时可以组织呼吸与危重症医学科、感染疾病科、临床微生物、临床药学等学科专家进行多学科讨论。
四、不能忽视老年肺炎的鉴别诊断
尽管反复强调老年肺炎的不典型性和容易漏诊误诊，然而随着新冠肺炎疫情后民众健康意识提升和CT设备的普及，胸部CT的检查量不断攀升，加之老年肺炎临床高发的特点，临床上经常可以见到胸部CT有斑片浸润影、磨玻璃影、实变影像时就诊断肺炎的情况，由于部分临床医生缺乏结合临床表现和影像学综合判断的能力，常导致诊断错误。因此，良好的临床思维和鉴别诊断能力对老年肺炎尤为重要。由于老年肺炎患者合并基础疾病多，症状不典型，很多患者缺乏呼吸道感染症状，同时实验室检查中感染指标升高缺乏特异性，因此在出现胸部影像学改变时特别需要同心力衰竭肺水肿、肺癌合并阻塞性肺炎、肺栓塞、非感染性间质性肺疾病、肺血管炎、药物性肺损伤等进行鉴别。需要全面掌握老年人常见基础疾病呼吸系统受累的可能表现，结合实验室检查和影像学检查综合分析判断，同时对于病情的密切随访和充分评估治疗后反应对于鉴别诊断非常重要。
综上所述，随着我国老龄化进程不断加快，老年肺炎带来的诊治问题凸显。由于老年人存在多种肺炎危险因素，合并症多见，临床表现和实验室检查不典型，早期精准诊断的难度日益增大。临床各科室医师应该充分认识老年肺炎的特点，建立正确的临床思维，综合分析临床资料，合理并准确判读影像学及病原学检查结果，做到早期认识并诊断老年肺炎及其相关并发症，对于防止疾病进展、及时启动有效治疗、降低病死率具有重要意义。
参考文献（略）
来源：医脉通呼吸科
