摘要：患者男性，45岁，身高170cm，70kg。因右侧胫腓骨骨折，拟在硬膜外麻醉下行右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术。入室BP 120/84mmHg，HR 87次/分，SpO2 100%。麻醉选择L2-3硬膜外穿刺，头侧置管4cm，平卧位后经导管注入2%盐酸利多卡因
龚昌盛 贵州省贵航平坝医院
张建波 山东省菏泽市中医医院
冯 臻 重庆市医药高等专科学校附属第一医院
柴 茹 宁夏宝石花医院
卜叶波 湖南省益阳市第一中医医院
示教病例
患者男性，45岁，身高170cm，70kg。因右侧胫腓骨骨折，拟在硬膜外麻醉下行右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术。入室BP 120/84mmHg，HR 87次/分，SpO2 100%。麻醉选择L2-3硬膜外穿刺，头侧置管4cm，平卧位后经导管注入2%盐酸利多卡因注射液4ml，5min后未见腰麻征象，呼吸、心率、血压平稳，经硬膜外导管注入0.75%罗哌卡因注射液10ml。注药15 min后测麻醉平面为T10以下，麻醉效果满意。使用下肢止血带，10min后手术开始。术中BP 110/70mmHg左右，HR 85~100次/分，Sp02 100%。1.5小时后暂停手术，放松止血带。约2分钟后患者烦躁不安、冷汗，血压下降至76/42mmHg，HR上升到135次/分。
提问
考虑什么情况，该如何处理？
分析：
考虑松止血带反应：止血带放松后，血液重新分布，患者新心率增快，血压下降。缺血肢体发生再灌注，MAP及CVP下降，同时缺血肢体累积产生的代谢产物进入循环系统后可抑制心肌收缩，也可诱发下肢深静脉血栓的形成。一般处理：快速补充容量，抬高下肢，经TTE/TEE检查心脏是否有栓子，再次上止血带，必要时使用血管活性药物，待循环平稳后再缓慢放止血带。
知识点复习
气压止血带（pneumatic tourniquet，以下简称止血带）是外科手术常用的止血装备，多用于四肢手术，其优点是可阻断血液流向远端肢体，维持清晰的手术视野，为手术创造便利条件，利于操作、缩短手术时间，节约用血，减少围手术期失血量。如使用不当，也可引发相关并发症。
一．止血带使用的适应证和禁忌证
（一）适应证
四肢矫形、切开复位固定手术；组织间包块切除；清创、肌腱缝合；截肢手术；四肢开放伤止血；膝、踝、肘、腕等关节融合、成形或置换手术。止血带适应症选择流程图见（图1）。
（二）禁忌证
1．绝对禁忌证
（1）皮肤移植。使用止血带可能造成移植皮肤的缺血性坏死，以及缺血再灌注损伤。
（2）三级高血压。使用止血带过程中驱血、止血带充气以及止血带疼痛都会导致患者血压明显上升。
（3）颅内高压。使用止血带导致的PaCO2和血压增高会使脑血流增加，加重颅内高压。
（4）四肢有透析通道。
（5）既往肢体血运重建。使用止血带可能导致肢体血运重建失败。
（6）创伤后多个手指脚趾重建术。
（7）绑扎止血带部位的皮肤有破溃、水肿者。
2．相对禁忌证
对于以下情况，应谨慎使用并需要高度关注：
（1）严重的周围动脉阻塞性疾病。周围血管疾病患者使用止血带可能造成皮肤坏死。
（2）镰刀型红血球疾病。使用止血带引起的酸中毒、循环停滞、低氧血症可能诱发镰刀形红细胞贫血。
（3）严重挤压伤。骨骼肌对缺血的耐受性最差，损伤较其他组织更快，复合再灌注损伤，还会出现神经脱髓鞘和水肿。
（4）糖尿病神经病变患者属高危人群，易导致神经损伤。
（5）有深静脉血栓、癌症和肺栓塞病史的患者。
（6）酸中毒。止血带使用会加重患者的酸中毒症状。
图1 止血带适应症选择流程图
二.止血带使用方法
目前我们常用气囊止血带，上臂袖带应放置在肩和肘之间上1/3；应用于下肢时，袖带放置在大腿近端1/3处。不应直接放在骨头突出处，避免对神经造成不适当的压迫。
目前对止血带压力的设定没有统一的标准，主要有2种方法：
其一，基于收缩压（systolic blood pressure，SBP）设定，上肢充气压力为SBP+50mmHg，使用时长为60min；下肢充气压力为SBP+100mmHg，使用时长为90min，再次使用上、下肢均需间隔15min。
其二，基于肢体闭塞压力（limb occlusion pressure，LOP）设定。LOP是指在特定的时间肢体的特定部位使用特定的止血带，通过气囊阻断动脉血流入肢体末端的最小压力值。当LOP≤130mmHg时，止血带充气压力为L0P+40mmHg；当131mmHg＜LOP≤190mmHg时，充气压力为LOP+60mmHg；当LOP>190mmHg时，充气压力为LOP+80mmHg；儿童均为LOP+50mmHg。止血带上肢使用时长为60min，下肢使用时长为90min，再次使用中间间隔时长均为15min。
国外有专家推荐初次使用止血带时长可到120min，但再次使用中间间隔时长，国内外的专家都推荐为10~15min。为减少并发症，建议在LOP基础上设定止血带压力，上肢使用60min，下肢使用90min，如需再次使用，中间间隔15min，并缩短再次使用时间。
止血带气囊长度应能缠绕肢体1周以上。尽可能选用宽止血带，较低的压力就能阻断血流，达到止血效果，且对止血带边缘的神经所造成的压力较小，对神经和软组织的伤害较小。
练习思考题
练习题1.止血带充气时间超过60分钟，最可能引起的严重并发症是
A. 心率减慢
B. 血压升高
C. 横纹肌溶解
D. 中心静脉压下降
练习题2.止血带充气时间过长可能导致的肌肉反应包括
A. 肌肉僵硬
B. 肌肉无力
C. 肌肉苍白
D. 横纹肌溶解症
E. 肌肉痉挛
三.止血带引起的生理功能改变及并发症
止血带充／放气过程带来的全身影响，表现在心血管、呼吸、血液学、体温、代谢等方面的改变，局部影响表现在对神经、肌肉、血管和皮肤的损伤（表1）。
止血带引起的生理功能改变充气期间对全身的影响肢体驱血、止血带充气致循环血容量与周围血管阻力增加，动脉压和中心静脉压升高，止血带疼痛导致血压升高、心率加快放气后对全身的影响动脉压和中心静脉压短暂下降，心率加快PETCO2短暂升高血乳酸水平升高氧耗增加短暂代谢性酸中毒血清K+浓度升高中心体温短暂降低自主呼吸患者的分钟通气量增加神经改变使用30分钟引起体感诱发电位及神经传导消失使用超过2小时可引起术后神经功能受损止血带边缘下方出现神经损伤肌肉改变使用8分钟逐渐出现细胞内低氧细胞内肌酸水平降低进行性细胞内酸中毒长时间缺血后再灌注极易造成骨骼肌损伤，出现一过性肌肉功能障碍甚至横纹肌溶解血管改变使用2小时后出现毛细血管内皮渗漏下肢淤血可致深静脉血栓形成皮肤改变止血带压迫处皮肤出现水疱甚至坏死表1止血带引起的生理功能改变
练习思考题
问题3.止血带放气后，患者可能出现的代谢变化包括
A. 血乳酸升高
B. 血钾升高
2升高D. 血糖升高
E. 血钙升高
问题4.在骨科手术中使用充气止血带时，以下哪项不是止血带充气后常见的血流动力学反应？
A. 中心静脉压升高
B. 收缩压逐渐恢复到基线水平
C. 心率加快
D. 核心体温下降
E. 平均动脉压升高
四、止血带使用遵循的原则
1．术中要有上止血带的标志，注明止血带开始使用的时间和部位。使用止血带时，先将毛巾、棉絮等置于肢体表面，避免止血带和皮肤直接接触。紧急情况下，可将裤管和袖口卷起，止血带缚在其上。
2．止血带的长度及宽度应适宜，避免神经、血管挤压伤。
3．根据患者的年龄、身体状况和四肢末端供血情况的不同，使用止血带的时间不宜相同。每隔1小时放松10~15分钟，结扎部位超过2小时者，应更换到更高的位置进行结扎。
4．止血带压力与收缩压的压力梯度一般为150mmHg。临床止血带充气时间一般为上肢不超过60分钟，下肢不超过90分钟。
5.不论是上肢还是下肢的神经阻滞，在预防止血带疼痛方面，麻醉强度比麻醉平面更为重要，静脉给予麻醉性镇痛药经常无效。
6.除了严格控制止血带的使用时间和压力外，还可以通过术中使用甘露醇和氧自由基清除剂来减少并发症的发生。有文献报道静脉麻醉药丙泊酚、咪达唑仑、氯胺酮、右美托咪定等均有减轻肢体缺血再灌注损伤的作用。
练习思考题
问题5.关于止血带的使用及其可能引发的并发症，下列陈述哪些是正确的？（）
A. 止血带充气压力通常应设置为高于患者收缩压100mmHg，以确保有效阻断动脉血流。
B. 使用止血带时，每隔1小时应放松10-15分钟，以防止远端肢体缺血性损伤。
C. 止血带使用时间超过2小时可能会导致肌肉缺血，甚至引起横纹肌溶解或永久性外周神经受损。
D. 止血带放气后，由于血管扩张和代谢产物释放，可能会导致中心静脉压和动脉血压显著下降。
E. 止血带可以隔着衣物使用，但在紧急情况下，最好直接贴着皮肤使用，以确保止血效果。
问题6.以下哪些麻醉方式对抑制止血带痛的效果较好？（）
A. 全身麻醉
B. 硬膜外麻醉
C. 腰麻
D. 局部浸润麻醉
E. 局部静脉麻醉
问题7.在急诊环境中，使用止血带控制四肢严重出血时，以下哪项措施最有助于减少止血带相关并发症的发生？（）
A. 尽量使用宽度较窄的止血带，以减少对周围组织的压力
B. 在止血带下放置衬垫，避免直接接触皮肤
C. 每隔30分钟放松止血带一次，每次放松时间为5分钟
D. 使用旋压式止血带，因其操作简便且止血效果可靠
E. 在止血带使用前，先进行局部麻醉以减轻疼痛
问题8.在术后评估中，如何区分止血带相关的神经损伤与区域麻醉引起的神经损伤？（）
A. 通过观察患者是否有弥漫性麻木、肿胀和轻微苍白的症状
B. 通过神经传导检查和肌酸激酶(MM)水平的升高来区分肌肉缺血性损伤
C. 通过术前和术后的神经学评估进行对比
D. 通过影像学检查（如MRI）确认神经损伤的具体位置
E. 通过患者的疼痛评分来判断
五．放松止血带时处理
1. 在放松止血带前，麻醉医师和手术医生充分沟通，并做到在整个放松过程中，持续监测患者心率、血压、中心静脉压、脉搏氧饱和度等指标，必要时进行血气分析和电解质检测。
2. 在放松止血带时，先将患肢抬高至心脏水平以上，持续30秒至1分钟，以促进血液回流，减少突然放气后血液大量涌入患肢的风险。采用渐进式放气方式逐步放气，每次放气10~20mmHg，间隔30秒至1分钟，直到压力降至零。
3. 备好血管活性药物，快速补充血容量。对于术前已有血容量不足或低血压的患者，在放松止血带前应适当加快输液速度，补充足够的晶体液或胶体液，以维持循环稳定。
4. 积极针对性处理并发症，如低血压、心律失常、止血带疼痛，神经损伤等。
练习思考题
问题9.放松止血带后，可能出现的并发症包括（）
A. 低血压
B. 心律失常
C. 止血带疼痛
D. 神经损伤
E. 高血糖
问题10. 为了减少放松止血带后的并发症，以下哪些措施是有效的（）
A. 提前抬高患肢
B. 快速完全松开止血带
C. 分阶段缓慢放气
D. 加快输液速度
E. 使用血管活性药物
参考答案
1、C
解析：长时间使用止血带（>60分钟）会导致肌肉组织缺血缺氧，进而引发细胞膜结构破坏和血管内皮损伤。严重的缺血再灌注损伤可能导致横纹肌溶解症，表现为肌肉坏死、肌红蛋白释放，甚至肾功能损害。
2、A B C D
解析：止血带充气时间过长（>60分钟）可能导致肌肉组织缺血缺氧，进而引发肌肉僵硬（A）、肌肉无力（B）、肌肉苍白（C）等症状。严重的缺血再灌注损伤可能导致横纹肌溶解症（D），表现为肌肉坏死和肌红蛋白释放。肌肉痉挛（E）不是止血带充气时间过长的典型表现。
3、A B C
解析：止血带放气后，缺血肢体累积的代谢产物进入血循环增加了动脉血的二氧化碳分压（C）、呼气末二氧化碳分压(PET2)、血清乳酸（A）和血钾(B)水平。对于保留自主呼吸的患者，这些代谢性改变可引起每分通气量的增加，偶尔可引起心律失常。血糖（D）和血钙（E）的变化与止血带反应关系不大。4、B
解析：A选项正确，止血带充气后，肢体驱血会导致中心静脉压升高。B选项错误，止血带充气后，收缩压通常会短暂升高，随后逐渐恢复到基线水平，而不是“逐渐恢复”。C选项正确，止血带充气后，由于疼痛刺激和交感神经激活，心率可能会加快。D选项正确，止血带放气后，核心体温可能会下降。E选项正确，止血带充气后，平均动脉压可能会升高，尤其是在充气后的30-60分钟内。
5、A B C D E
解析：A选项正确，止血带的充气压力通常设定为高于收缩压100mmHg，以确保有效阻断动脉血流。B选项正确，为了防止远端肢体缺血性损伤，建议每隔1小时放松止血带10-15分钟。C选项正确，长时间使用止血带（>2小时）可能导致肌肉缺血，严重时可引起横纹肌溶解或永久性外周神经损伤。D选项正确，止血带放气后，由于血管扩张和代谢产物进入循环，可能会导致中心静脉压和动脉血压显著下降。E选项正确，虽然止血带可以隔着衣物使用，但最好直接贴着皮肤使用，以确保止血效果。
6、A B C E
解析：全身麻醉（A）能够完全掩盖止血带痛，且对患者的意识和感觉神经传导有较强的抑制作用。硬膜外麻醉（B）和腰麻（C）也能有效抑制止血带痛，尤其是对下肢手术。局部静脉神经传导，也能减轻止血带痛。相比之下，局部浸润麻醉（D）的效果较为有限，尤其是在长时间手术中。
7、BD
解析：A选项不正确，宽度较窄的止血带反而会增加对周围组织的压力，增加神经和软组织损伤的风险。B选项正确，在止血带下放置衬垫可以减少对皮肤和神经的直接压迫，降低并发症的发生。C选项不正确，根据指南，每隔1小时放松止血带10-15分钟更为合适，而非30分钟。D选项正确，旋压式止血带操作简便，止血效果可靠，尤其适用于急诊环境。E选项不正确，局部麻醉并不能完全预防止血带相关并发症，且在急诊环境中可能不具备条件。
8、B C
解析：A选项不完全正确，虽然这些症状可能是止血带后综合征的表现，但它们并不能明确区分止血带相关神经损伤与区域麻醉引起的神经损伤。B选项正确，通过神经传导检查和肌酸激酶(MM)水平的升高可以区分肌肉缺血性损伤与神经损伤。C选项正确，术后应对受累肢体进行简单的神经学评估，并与术前检查进行比较，以帮助区分两种类型的神经损伤。D选项不正确，影像学检查（如MRI）虽然有助于确认神经损伤的位置，但并不是常规用于区分这两种损伤的主要手段。E选项不正确，疼痛评分不能可靠地区分止血带相关神经损伤与区域麻醉引起的神经损伤。
9、A B C D
解析：放松止血带后，可能出现的并发症包括低血压、心律失常、止血带疼痛和神经损伤。高血糖不是常见的并发症。
10、A C D E
解析：有效的措施包括提前抬高患肢、分阶段缓慢放气、加快输液速度以及使用血管活性药物。快速完全松开止血带可能会加重并发症。
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来源：新青年麻醉论坛
