摘要：随着人口老龄化水平的不断提高，冠状动脉旁路移植术患者的年龄越来越高，老年患者冠状动脉旁路移植术后发生肾功能损害的比例也不断增加，对于老年患者，即使采用非体外循环冠状动脉旁路移植术，也不能显著减少老年冠状动脉旁路移植术患者术后急性肾损伤的发生率及严重程度。术前评
编者按：
随着人口老龄化水平的不断提高，冠状动脉旁路移植术患者的年龄越来越高，老年患者冠状动脉旁路移植术后发生肾功能损害的比例也不断增加，对于老年患者，即使采用非体外循环冠状动脉旁路移植术，也不能显著减少老年冠状动脉旁路移植术患者术后急性肾损伤的发生率及严重程度。术前评估，术后肾损伤早期诊断、干预和治疗，避免发生和阻止肾功能恶化对于患者预后至关重要。一、病历摘要
患者，男性，92岁。主因“发作性心前区不适23年余，心前区疼痛2小时”于2022年3月14日入院。患者于1999年曾因胸痛诊断为“下壁心肌梗死”，2008年再次出现胸痛在我院诊断为“急性心肌梗死”给予右冠支架置入术，目前口服拜阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/日等药物，病情控制相对平稳，偶有劳累后心前区憋闷。2022年3月14日下午患者无明显原因出现心前区疼痛，家属立即送往我院急诊并收治入院。
既往史：患者有高血压、高脂血症、2型糖尿病、阵发性房颤、慢性心功能不全，心功能Ⅱ级等病史数十年，目前血压、血糖和血脂采用口服药物均控制良好。
入院查体：血压140/90 mmHg，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率67次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。
入院后检查：血红蛋白118g/L，血小板138x109/L；尿蛋白（-），红细胞（-），尿比重1.018；血生化：血清肌酐93 μmol/L，尿素8 mmol/L，血钾4.84 mmol/L，血钙2.26 mmol/L；肝功能正常；凝血功能正常；心肌酶：TnI 6.988 μg/L，TnT 0.789 ng/ml，肌酸激酶同工酶15.73 ng/ml。心电图提示窦性心律67次/分，陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变，室性早搏。超声心动图提示节段性室壁运动障碍（左室前壁、室间隔中-心尖段、左室下壁、左室后壁），左室整体收缩功能减低，EF 44%。入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死。
诊疗经过：患者入院后给予阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次/日；达肝素钠注射液5000 U，皮下注射，1次/日抗栓治疗。硝酸异山梨酯注射液（2～5 mg/h）扩张冠状动脉治疗，维持原降压、降脂等治疗。入院后第二天胸痛症状消失，临床症状逐步改善，复查心电图抬高的ST段已回落，考虑血栓自溶，继续维持上述治疗方案。2022年3月21日复查心电图ST-T改变较前好转；TnI 0.203 μg/L，TnT 0.126 ng/ml，肌酸激酶同工酶0.96 ng/ml。血生化：血清肌酐81 μmol/L，尿素3.7 mmol/L。入院后复查颈动脉超声提示双侧颈动脉钙化斑弥漫性分布，未见大于75%狭窄。
2022年4月3日在局麻下行选择性冠状动脉造影术，提示左主干局限性狭窄50%、前降支局限性狭窄70%、第一对角支局限性狭窄80%、回旋支开口局限性狭窄85%、右冠支架内再狭窄80%、右冠远段弥漫性狭窄50%～70%。患者左主干+三支病变，血管病变重，心血管外科会诊后建议择期行冠状动脉旁路移植术CABG。2022年5月21日复查血生化：血清肌酐85 μmol/L，尿素11.1 mmol/L。
2022年5月23日在全麻下行体外循环冠状动脉旁路移植术。体外循环时间57分钟，主动脉阻断时间42分钟，麻醉平稳。术中失血400 ml，转机中红细胞压积低至21%，予以输注红细胞4个单位，输血后体外循环停机时患者红细胞压积30%，血压稳定。
2022年5月24日复查血清肌酐99 μmol/L，尿素8.4 mmol/L；给予扩容治疗，每日入量控制在3500 ml/d，尿量1500～2100 ml/d，全天监测血压波动在（116~152）/（68~90）mmHg。2022年5月28日复查血清肌酐120 μmol/L，尿素8.7 mmol/L，给予静脉注射丹参多酚酸盐200mg/d治疗。2022年5月31日复查血清肌酐 124 μmol/L，尿素8.9 mmol/L。
2022年6月1日患者发生心房纤颤，心室率124次/分，血压降至98/54 mmHg，给予静脉推注盐酸胺碘酮注射液75 mg后以1 mg/min速度持续静脉泵入，1小时后转复为窦性心律后，血压可恢复至132/76 mmHg。心房纤颤终止后查超声心动图符合陈旧性左室下壁、后壁心肌梗死后改变，左室整体收缩功能正常，左室EF 54%。此后患者仍间断发生阵发性心房纤颤，每次持续30～60分钟，应用盐酸胺碘酮注射液可转复为窦性心律，每次发作均可见血压一过性降低，心律转复后心率恢复正常水平。2022年6月3日开始口服胺碘酮片0.2 g，3次/日抗心律失常治疗，此后未再发生心房纤颤。
2022年6月4日查血清肌酐160 μmol/L，尿素11.6 mmol/L。肾内科会诊后指导患者注意饮食和进行容量控制，监测血压的变化，尽量维持血压在正常范围，同时精简药物，并给予复方α-酮酸片等药物治疗。2022年6月25日复查血清肌酐157 μmol/L，尿素8 mmol/L。2022年8月8日复查血清肌酐 129 μmol/L，尿素7.1 mmol/L。2022年10月9日复查血清肌酐101 μmol/L，尿素5.4 mmol/L，停用复方α-酮酸片治疗。
二、病例分析
本例患者为老年男性，基础疾病较多，合并冠心病、陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后、高血压、高脂血症、2型糖尿病、阵发性心房纤颤、慢性心功能不全、心功能亚级、颈动脉粥样硬化等多种疾病。本次再发心肌梗死后冠状动脉造影检查提示冠状动脉多处狭窄。对于冠状动脉三支病变，冠状动脉旁路移植术是目前公认最佳治疗方式。然而，同其他外科手术一样，急性肾损伤是冠状动脉旁路移植术后常见的严重并发症。既往研究发现，17%～41%的冠状动脉旁路移植术后患者发生了急性肾损伤，即使未达到急性肾损伤的诊断标准，术后血清肌酐水平的轻微升高也会引起患者的预后不良[1,2]。
由于心脏或肾脏的急性或慢性功能障碍导致的另一器官的急性或慢性功能障碍又称为心肾综合征。按照美国心脏协会（American Heart Association，AHA）发布的关于心肾综合征定义和分类，冠状动脉旁路移植术后引起的急性肾损伤可归类到Ⅰ型心肾综合征。Ⅰ型心肾综合征心肾交互作用涉及心脏衰竭状态时心脏和肾脏在血流动力学的相互作用、动脉粥样硬化性疾病对两个器官系统的影响、神经激素激活、细胞因子等多种病理生理变化[3]。
本例患者在本次冠状动脉旁路移植术术前，无肾脏疾病病史，但存在高血压、高脂血症、2型糖尿病、阵发性心房纤颤、陈旧性心肌梗死和慢性心功能不全等多种危险因素。老年患者在多病共存状态时，更容易发生心肾综合征。患者在冠状动脉旁路移植术后24小时内复查肾功能已经发生血清肌酐轻度升高，在给予扩容和维持循环稳定等对症处理后，血清肌酐仍出现了轻度的上升，直至在给予输注丹参多酚后血清肌酐上升趋势得以减缓。
冠状动脉旁路移植术术后发生心肾综合征的机制尚未完全明确，既往研究发现，冠状动脉旁路移植术术后发生心肾综合征与多种危险因素相关，包括：体重、高血压病史、脑血管意外病史、术前GFR、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后GFR、术后辅助通气时间、术后监护室停留时间等。老年患者肾脏储备功能减低，同时存在全身血管不同程度的动脉粥样硬化，包括肾动脉，导致肾脏代偿能力减弱。如果术前即存在心力衰竭、循环血量不足、缩血管药物的使用等，将进一步降低肾脏代偿能力甚至失代偿。同时，手术本身是导致心肾综合征最为重要的诱因之一，肾组织的缺血再灌注损伤、内毒素血症、手术创伤、非搏动性血流都是术中炎症反应的触发因素，炎症介质、黏附分子及促炎因子的产生，又进一步导致肾脏损伤。术后，利尿剂和缩血管药物的使用、输血及术后低血压等都可能成为肾损伤的加重因素[4-6]。本例患者在本次心肌梗死后左室整体收缩功能减低，EF 44%，在冠状动脉旁路移植术术前即存在心力衰竭状态，术中手术创伤、非搏动性血流、失血等均增加了术后发生心肾综合征的风险。术后发现肾功能损伤后，经积极扩容及维持循环稳定等处理，患者肾脏损伤进程得以减缓。然而，自2022年6月1日患者开始反复发生阵发性心房纤颤，出现循环不稳定，一过性低血压状态，再次影响肾脏灌注，导致肾功能在原有损伤基础上的进一步恶化。在肾脏内科完善肾衰竭一体化治疗后，患者的肾功能才逐步得以恢复。心房纤颤是老年患者常见疾病，75岁以上人群患病率可达到10%，高血压、冠心病、心力衰竭、心脏外科手术都是心房纤颤常见病因。心房纤颤发作时由于心房失去有效的收缩功能，可能影响患者循环功能，引起低血压状态。既往研究发现，心房纤颤是慢性肾脏病和/或急性肾损伤发生进展的重要危险因素。本例患者心房纤颤发作时心室率增快，同时伴血压降低，循环不稳定加重了肾脏的缺血、缺氧状态，导致肾功能进一步受损。在控制心房纤颤发作后，才得以遏制患者肾功能的进一步损害。本例患者肾功能最终得以恢复的另一个重要因素，是肾内科早期的干预。在老年患者围手术期肾脏管理中，除了维持循环稳定，保证肾脏有效灌注，避免肾毒性药物的使用，维持足够的尿量外，必要时早期使用复方α-酮酸片等保肾药物，对患者的肾功能保护也有一定的作用。
参考文献：
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来源：医脉通肾内频道
