摘要：流感是一种常见的呼吸道传染病，传播范围广泛，“流感面前人人平等”，所有人均有感染风险。然而，老年人感染流感后具有特殊的临床表现，更易发展为重症，导致预后不良甚至死亡。此外，即便在老年人群中，不同个体间的健康威胁风险也存在显著差异，例如极高龄个体和患有多种合并症

流感是一种常见的呼吸道传染病，传播范围广泛，“流感面前人人平等”，所有人均有感染风险。然而，老年人感染流感后具有特殊的临床表现，更易发展为重症，导致预后不良甚至死亡。此外，即便在老年人群中，不同个体间的健康威胁风险也存在显著差异，例如极高龄个体和患有多种合并症的患者通常面临更高的风险。随着全球及我国老龄化问题的日益加剧，老年人群流感的防治显得尤为重要，而其管理也需充分考虑这一人群的特殊性。

一、人口老龄化与流感的流行病学

目前，全球及我国人口老龄化形势十分严峻。21世纪是人口老龄化的时代，而我国不仅是老年人口最多的国家，也是老龄化增长速度最快的国家之一。2020年，我国60岁及以上人口已达2.64亿。若将这一群体单独视为一个“国家”，其人口数量将在全球排名第五，仅次于印度、中国、美国和印尼。展望未来，到2050年，我国老年人口预计将占总人口的34.1%，总数将超过4亿。在这一背景下，老年人群易罹患的呼吸道感染性疾病的防治举足轻重。

流感是常见的呼吸道传染病，更易在社会活动频繁的群体中传播，如儿童和年轻人中，因此老年人并非流感感染率最高的人群。根据我国2006年至2015年的调查数据显示：在流感相关的流感样病例（influenza-like illness, ILI）中，每年平均超额门急诊就诊率最高的为15岁以下的儿童和青少年，其次是成人，最后是老年人。然而，尽管老年人并非流感流行中发病人数最多的群体，却是流感相关死亡率最高的人群。根据2021全球疾病负担研究数据显示：全球范围内，约有9.82万例死亡归因于流感，其中46.6%（约4.58万例）发生在70岁及以上人群（图1）。此外，老年人感染流感可能导致显著的超额死亡，60岁及以上人群的流感相关超额死亡占全人群的80%。

随着疫苗接种等预防措施和更多药物的广泛应用，1990年至2021年间，流感相关LRTI的死亡率整体下降了近64.1%。然而，这一降幅在不同年龄段中存在显著差异：≤5岁儿童的死亡率下降了83.4%，而≥70岁老年人的死亡率仅下降了32.6%。这种差异引发了更深层次的思考：尽管老年人和儿童同样感染流感、同属高危人群，并接受了同样的抗病毒治疗，老年人的流感相关死亡率却未能显著下降。这表明，老年人流感管理中，单靠“抗病毒治疗”难以全面解决问题。

图1. Lancet Infect Dis. 2024;24(9):974-1002.

二、老年人流感的临床表现：症状不典型，并发症多见

经典的流感表现通常包括两类：局部症状和全身症状。局部症状主要为咽痛和干咳，全身症状则表现为高热、肌痛、寒战、头痛以及全身不适。流感的潜伏期通常为1至2天，随后症状突然发作，持续3至7天。

流感在老年人中的症状往往不典型。研究表明，流感患者中咳嗽是最常见的症状（96%），64%的患者伴有发热。然而，与年轻人相比，≥65岁老年人更常表现出肺部体征（如干、湿啰音），而全身症状（如肌痛、疲劳、发热）的发生比例较低。两组患者在鼻音、咽痛、咳嗽、呼吸困难和喘息方面无显著差异（图2）。在咳嗽±咽痛的老年患者中，通过体温诊断流感的效能较低（AUC 0.66），其最大的约登指数对应的体温截断值为37.3℃。这一结果提示，仅凭体温判断流感感染存在局限性，进而影响诊断的准确性，延误流感的及时治疗，错过最佳治疗时间窗。

图2.Influenza Other Respir Viruses 2015;9(S1):23–9.

结合我家庭的经历：我的父亲作为医生，非常关注自身健康。然而在他89岁那年，有一天接连跌倒三次，每次醒来后均发现短暂失去意识。他怀疑为心血管或脑血管问题，遂前往医院急诊科就诊。体温测量为37.8°C，最终确诊为流感。他尽管已经发热，但并未察觉任何明显症状，仅感到身体无力，跌倒成为首要表现。接受抗病毒治疗后，他的状况逐渐好转。但约三周后，他出现头部不适，伴定向力障碍，经检查发现为迟发性硬膜下出血，可能与三周前的跌倒相关。

这反映了老年流感临床表现不典型及易出现并发症风险的特点。美国一项研究显示，在4765名流感住院患者中，29%（1392人）患肺炎，发生肺炎风险因素包括年龄≥75岁、养老院居住以及患有基础肺部疾病。此外，流感还与急性心血管事件发生密切相关。一项大规模研究纳入8万多名流感住院患者，结果显示，11.7%的患者发生急性心血管事件，其中急性心力衰竭和急性缺血性心脏病最为常见。不同年龄段的表现存在差异：18-64岁人群更易出现急性肌炎和心包炎，而老年人则主要表现为急性心衰和缺血性心脏病（图3）。

图3.Ann Intern Med. 2020 Oct 20;173(8):605-613.

综上所述，老年人感染流感时，症状常常表现得不典型，可能仅表现为轻微的发热、乏力或意识障碍，且体温升高通常不明显。一些失能或失智的老年患者可能难以明确表达自身的不适。此外，老年人更易发生并发症，如跌倒、合并细菌性肺炎，或导致已有疾病的急性加重（如慢性心力衰竭、急性冠脉综合征或慢性阻塞性肺疾病）。这些特点使得老年流感的诊断与管理更加复杂。

三、流感可对老年人造成长期影响

近几年，新冠病毒对宿主造成的长期影响引起了广泛关注。然而，除了新冠，其他呼吸系统感染也会对患者造成长程影响，尤其是在老年人群体中。2023年《新英格兰医学杂志》上发表了关于社区获得性肺炎的综述，阐述了CAP对患者急性期和长期影响（图4）。此外，研究表明，急性呼吸道感染对老年人群的影响是多维度的。老年肺炎患者出院后1年死亡率高达25%-40%，1年内再入院比例为37.1%，活动能力下降比例为30%，并伴随衰弱、认知障碍、情绪障碍和营养不良等问题的显著增加。

图4. The New England journal of medicine,2023,389(7), 632–641.

基于此，我们提出了“机体复原力”（physical resilience）的概念，这一术语最初源于心理健康领域，指个体在遭受外界打击后恢复的能力。在老年人群中，急性感染后能否恢复到原有健康水平，很大程度上取决于个体对感染的抗打击能力以及感染后的恢复能力。由于多种因素的影响，老年人机体复原力往往显著下降，因此感染常成为压垮老年人健康甚至生命的最后一根稻草。这种现象与增龄引发的一系列生理变化密切相关。然而，目前对老年人急性感染后机体复原力的认识和研究仍然不足。亟需建立针对老年人急性感染后机体复原力的综合评估方法，以降低感染导致的失能、失智及生活质量下降的风险，从而改善老年人群的预后。

四、诊断：老年人流感病原检测率低，检测敏感性低

老年人的临床表现往往不典型，这使得家属在识别病情时可能面临困难，而对于医生来说，同样存在挑战。以前文中我父亲的经历为例，作为一名呼吸科医生，我也未能在第一时间识别出他感染了流感。在这种情况下，流感的检测率和检测敏感性都可能显著下降。

在一项针对急性呼吸道疾病或发热无局部症状体征住院患者的研究中，所有入组患者均接受了盲法PCR流感检测，同时由医师自行决定是否进行检测。在1422例患者中，仅28%（399例）接受了医师主动提供的流感检测。接受检测的患者年龄较轻（58±18岁 vs 66±15岁）且更可能表现为流感样疾病（ILI）（71% vs 49%）。通过PCR检测，在1422例患者中共检出136例流感病例，其中59例未接受医师主动提供的检测。其中18-64岁人群未检率为35.9%，而≥65岁人群的未检率则高达57.4%（P=0.02），表明老年患者的流感未检率显著高于年轻患者（图5）。另一项研究亦发现呼吸道感染住院患者接受流感检测的患者比例因地点和季节有很大差异，但总体上随年龄的增长而下降。

图5. J Am Geriatr Soc. 2018 Mar;66(3):467-472.

总体来说，医生对老年流感的认识仍显不足。由于老年患者的临床表现往往不典型，检测比例较低，而未及时进行检测将直接影响诊断和治疗，可能导致一系列不良后果。

五、治疗：老年人一旦临床考虑流感，尽早治疗

由于老年人属于流感重症的高危人群，世界卫生组织（WHO）、美国疾病控制与预防中心（CDC）以及我国相关指南均建议老年患者尽早进行经验性抗病毒治疗。目前，针对流感的特效药已经广泛应用。从个体层面来看，早期使用药物不仅能切断病理生理变化，还能改善预后；从群体层面思考，越早应用药物降低病毒负荷，就越能减少病毒传播，从而发挥群体保护作用。

一项发表于《柳叶刀》的Meta总结了9项随机安慰剂对照试验，分析奥司他韦对流感症状缓解时间的影响：在＜65岁人群中，奥司他韦组症状缓解时间为87.2小时，对照组为114小时，缩短了26.8小时；在≥65岁人群中，奥司他韦组为147.9小时，对照组为165.2小时，缩短了17.4小时。由此可见，奥司他韦对不同年龄段的流感患者均能缩短症状缓解时间，但年轻人缩短的时间更长；此外，即使使用奥司他韦，老年人的病程仍较年轻人长（图6）。

图6.Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737.

另一项研究发现于《柳叶刀》子刊研究显示：对于流感并发症高风险患者（包括≥65岁人群），玛巴洛沙韦相比奥司他韦和安慰剂能更快降低流感病毒滴度。此外，玛巴洛沙韦组的中位退热时间显著短于安慰剂组，与奥司他韦相当；同时，玛巴洛沙韦组显著减少了流感相关并发症的发生率（图7）。

在目前的抗病毒药物中，玛巴洛沙韦因其“一次给药”的特点尤为突出。考虑到老年人通常需要服用多种药物，且依从性较差，选择疗程更短的药物如玛巴洛沙韦，不仅能够有效提高治疗依从性，还能增强治疗效果。

图7.Lancet Infect Dis. 2020 Oct;20(10):1204-1214.

六、老年流感预防：疫苗重要性和免疫衰老的影响

在老年人流感预防中，应特别强调疫苗接种的重要性。虽然现有抗流感病毒药物能够有效控制病毒复制并缓解症状，但这些药物无法应对因流感引发的并发症问题。例如，老年患者流感后可能因跌倒导致骨折或严重的硬膜下出血等次生损害。由此可见，预防流感不仅是为了避免“流感”本身的发生，更是为了降低一系列由其引发的次生健康损害。目前，多项指南建议60岁及以上老年人每年优先接种流感疫苗。

然而，随着年龄增长，免疫衰老使老年人的免疫系统抗原提呈和应答能力下降，显著降低了流感疫苗接种后的免疫效果。研究表明，老年人接种流感疫苗后的免疫原性和保护效果均弱于其他年龄组。因此，提高老年人群的疫苗接种效果成为一项重要课题。一项Meta分析显示，65岁及以上老年人接种高抗原含量灭活疫苗后，其实验室确诊流感的风险显著低于接种标准抗原含量灭活疫苗的风险（RR：0.76），相当于疫苗效力提高了24%。此外，含佐剂疫苗通过非特异性增强或调节机体对抗原的特异性免疫应答，能够诱发长期高效的特异性免疫反应，在老年人中表现出更优越的保护效果。另有研究显示，在65岁及以上老年人中，与接种标准剂量四价灭活疫苗（SD-IIV4）相比，接种重组疫苗（RIV4）可提高相对效力17%。

因此，一些新型疫苗在老年人中具有更大的潜力，包括高抗原含量灭活疫苗、佐剂疫苗和重组疫苗等，但仍需进一步研究其有效性和安全性。

七、重视养老机构中的流感

未来，我们将面临老龄化与少子化并存的人口挑战，其中养老机构或将成为许多老年人的最终生活场所。尽管老年人因社会活动减少通常并非流感高发人群，但在养老机构中，流感的发病率和疾病负担却尤为严重。研究显示，养老机构中流感的平均发病率高达33%，平均死亡率为6.5%（图8）。一旦流感在养老机构内暴发，老年人的流感相关超额住院率和病死率将显著上升。

因此，未来需要做好充分准备，以减少养老机构中流感的影响。具体措施包括提高流感疫苗接种覆盖率（不仅针对老年人，还应包括工作人员），加强流感监测，开展健康教育，以及实施药物预防策略等，从多方面降低流感的传播风险和健康威胁。

图8.Age Ageing,2010;39(3):299–305

八、总结

虽说流感面前人人平等，但老年流感需要特别看待。在临床实践中，由于老年患者的流感症状常表现为不典型，可能导致识别、诊断和治疗的延误。在临床诊疗中，特别需要在流感季节，需特别加强对这一人群的筛查，早期诊断，早期治疗，综合管理，改善患者的预后。

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李燕明

主任医师、教授、博士生导师；北京医院呼吸与危重症医学科 主任；主要研究领域：呼吸系感染，气道过敏性疾病；牵头国家重大科技专项、国家重点研发计划等项目；目前主要学术任职：国家呼吸内科质量控制中心副主任，中国医师协会呼吸医师分会常委，中国康复协会呼吸病学分会副主任委员，青年委员会主任委员，北京医学会呼吸病学分会常委，中国女医师协会药学分会副主任委员，中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会常委，中华结核和呼吸杂志，中华老年医学杂志编委。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理，感谢李燕明教授的审阅修改！

* 感谢罗氏抗感染治疗领域的大力支持！

责编：Jerry

来源：呼吸界