摘要：陈教授指出，难治性高血压并非一种独立的疾病，其诊断涉及规范化药物治疗、患者依从性、血压监测、排除继发性高血压等因素，临床实践应从管理角度识别并纠正诊治环节中的不足。

高血压是一种常见的慢性疾病，给全球医疗卫生系统带来了极大负担。据统计，我国高血压患者数量已达到

2.45亿，其中相当比例的患者为难治性高血压，不仅给患者带来了沉重的健康负担，也对医疗系统提出了严峻挑战。

在2024中国高血压年会暨第26届国际高血压及相关疾病学术研讨会期间，医脉通特邀请

陈教授指出，难治性高血压并非一种独立的疾病，其诊断涉及规范化药物治疗、患者依从性、血压监测、排除继发性高血压等因素，临床实践应从管理角度识别并纠正诊治环节中的不足。

陈源源教授

北京大学人民医院

众多临床工作者认为，难治性高血压是一种独立的疾病，然而，从难治性高血压的定义来看，它实际上是一个血压管理的问题。

难治性高血压通常被定义为进行1个月规范化降压药物治疗后，血压仍未得到控制的高血压。

首先，规范化降压药物治疗应至少包括三种降压药物，且每种药物均达到最大剂量或患者的最大耐受剂量。其中，传统治疗方案认为应至少包含一种噻嗪类利尿剂；当前观点认为，除噻嗪类利尿剂外，另外两种药物最好选用RAS抑制剂和钙通道阻滞剂。

其次，治疗方案的成功执行需要确保患者的治疗依从性。为了评估患者的依从性，通常会进行血压测量。以往主要依赖于诊室血压测量，但目前更倾向于使用诊室外血压测量，如动态血压监测或家庭血压监测。通过多种血压监测方法，以明确患者的血压是否达标。

此外，还应除外继发性高血压或假性高血压。

综述所述，难治性高血压的界定涉及多个诊治环节，只有经过全面评估，规范化诊疗后，血压控制仍不理想时，才能确诊为难治性高血压。因此，难治性高血压应被视为一个管理问题，在临床实践中，及时发现诊治过程的纰漏并纠正，有利于更好地实现降压目标。

陈源源教授

北京大学人民医院

流行病学调查显示，5%-20%的高血压患者可能为难治性高血压。在判定难治性高血压时，多种因素或导致漏诊和误诊。

首先，血压测量相关误差。周围血管疾病、血压计、袖带、患者上臂过粗、动脉粥样硬化硬化及体型等均会对血压读数造成影响。晨起、傍晚或夜间血压波动等也可能导致血压读数升高，因此进行24h血压监测对获取真实血压值同样至关重要。

其次，治疗依从性问题。即使采用完善的降压治疗方案，患者不遵循医嘱服药，也无法达到最佳的降压疗效。在临床实践中，常通过问卷调查来评估用药依从性，但其可能会高估患者的依从性。通过尿液或血液检测同样可以检测患者的用药依从性，且提供的信息更为准确，但在临床实践中难以普及。

第三，医生的惯性思维同样是一个不容忽视的因素。有些医生认为患者无明显不适，即使未达到治疗目标也无大碍，这种错误惯性思维也可能导致患者血压控制不达标，被误诊为难治性高血压。

第四，其他合并用药的影响。骨关节炎治疗药物及甘草类止咳药物等均可与降压药相互作用，从而影响降压药疗效，导致血压本可达标的患者血压升高，从而被误诊为难治性高血压。

陈源源教授

北京大学人民医院

部分难治性高血压属于继发性高血压范畴。由于50%的继发性高血压由肾脏疾病引起，因此在对患者进行监测时，不难发现许多难治性高血压患者合并肾脏疾病，真正难治性高血压也往往与肾病相关，例如透析、肾移植以及动脉粥样硬化和肾动脉狭窄未及时治疗患者，这些情况均可能是难治性高血压的潜在原因。

众所周知，RAS抑制剂可通过扩张出球小动脉，降低肾小球囊内压，减少蛋白尿的发生，实现肾脏保护作用，从而有效延缓肾病进展。然而，当肾小球滤过率降低至一定程度[如肾小球滤过率＜30ml/(1.73㎡·min)]时，RAS抑制剂可能会进一步降低肾小球滤过率或导致血钾升高。因此，在临床实践中，对于肾小球滤过率开始下降的患者，例如慢性肾脏病3期患者（肾小球滤过率＜30-60 ml/min/1.73m²）是否仍适宜使用RAS系统阻断剂是一个值得探讨的问题。

在进行RAS抑制剂治疗前，需评估患者的肾小球滤过率。在用药后两周至一个月内（肾小球滤过率相对较低的患者可缩短复查间隔，如＜45 ml/min/1.73m²），若肾小球滤过率降低≥25 ml/min/1.73m²)、血肌酐水平升高≥25%，或出现高钾血症，则提示继续使用RAS抑制剂可能会导致肾功能进一步恶化，建议停用。此外，若患者长期使用RAS抑制剂后肾功能持续恶化，肾小球滤过率＜30mL/min/1.73m²时，传统观点也认为应停用RAS抑制剂。

然而，长期临床实践表明，停用RAS抑制剂会增加心脑血管事件的风险，因为这类药物不仅对肾脏有保护作用，还对冠心病、心力衰竭及糖尿病等高风险患者的心脑血管疾病具有潜在保护作用。近期有研究显示，在停用与未停用RAS系统阻断剂的两组患者中，未停药组的肾功能未见明显恶化，心血管事件风险亦未显著增加。因此，即便肾小球滤过率降至30mL/min/1.73m²以下，只要加强评估，仍可继续使用原剂量的RAS抑制剂，以维持其心血管的保护作用。

综上所述，在早期RAS抑制剂可作为无可替代的最佳肾保护药物；在晚期的特定情况下，也可通过加强评估继续使用；当肾功能急剧恶化或出现高钾血症时应停用。

此外，近年来SGLT2抑制剂等新药也被用于肾脏保护和降低蛋白尿，但在肾小球滤过率低于20ml/min/1.73m²时，也不建议使用。

陈源源教授

北京大学人民医院

1.SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂

研究发现，SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂等药物除具有降糖作用外，还可降低高风险患者的心力衰竭、蛋白尿和肾脏疾病进展风险，从而减少心血管事件的发生。目前，这类药物已被用于高血压的治疗。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》建议，合并糖尿病的高血压患者在必要时应用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂等药物，但在无糖尿病的情况下并未被额外推荐作为降压药物使用。

2.醛固酮受体抑制剂非奈利酮等

因副作用的影响，传统醛固酮受体抑制剂螺内酯和依普利酮等并未在临床广泛应用。新近研发的醛固酮受体抑制剂非奈利酮通过改变药物结构，改善组织亲和力，减少了对肾小管的亲和作用，同时可作用于全身、心脏、血管的MRA受体，从而发挥抗炎、抗纤维化和抗氧化应激的作用，从而更有效降低心血管事，但其降压效果并不理想。

3.醛固酮合成酶抑制剂

目前，醛固酮合成酶抑制剂尚处于探索阶段，尚未应用于临床。

4.内皮素双通道阻滞剂

由于内皮素是一种强效的血管收缩剂，内皮素双通道阻滞剂或具有较好的降压作用。

5.小干扰RNA

目前，小干扰RNA类药物在临床中的应用同样备受关注。小干扰RNA类降脂药物英克司兰已应用于临床，一次注射可持续半年。

在降压治疗方面，同样进行了类似探索。Zilebesiran可通过抑制血管紧张素原在肝细胞内的合成，阻断血管紧张素II，发挥抗高血作用，一次用药的疗效可持续半年，有望改善患者的用药依从性。

6.介入治疗

肾动脉交感消融术等介入治疗策略目前也在探索中，通常用于在进行多种药物治疗后血压仍控制不佳、依从性差或对降压药物耐受性差的患者。目前，我国也发布了相应的专家共识进行推荐。

相信这些高血压治疗的新进展，将为难治性高血压的管理带来新希望。

专家简介

陈源源 教授

北京大学人民医院

主任医师/教授，研究生导师

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主委

中国医师协会第二届高血压专业委员会副主任委员

中国高血压联盟常务理事

中国健康管理协会高血压专委会副主委兼秘书长

北京医师协会基层高血压管理专业委员会主任委员

北京医师协会高血压专业委员会副主任委员

国家科技专家库专家

国家医师资格考试命审题专业委员会委员

卫生部合理用药专家委员会心血管药物专业组委员

《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》编委

来源：医脉通心内频道