摘要:急性缺血性卒中(AIS)是最常见的卒中类型,占我国新发卒中的 69.6%~72.8%。组织激肽释放酶(TK)是重要的心脑血管内源性保护因子,其水平可用于预测AIS风险,外源性TK治疗可改善AIS患者的预后,具有重要的临床应用意义。
导读
急性缺血性卒中(AIS)是最常见的卒中类型,占我国新发卒中的 69.6%~72.8%。组织激肽释放酶(TK)是重要的心脑血管内源性保护因子,其水平可用于预测AIS风险,外源性TK治疗可改善AIS患者的预后,具有重要的临床应用意义。
为推动TK的临床应用和发展,医脉通特邀丹东市中心医院毕成主任、沈阳市第一人民医院王旭主任、内蒙古国药北方医院王敏主任、抚顺市中心医院徐斌主任、南昌大学第一附属医院吴成斯主任,共同探索TK补充治疗开放侧支循环的意义及TK治疗AIS的临床应用价值。
专家简介
毕成 主任
主任医师,辽宁省丹东市中心医院神经内5病区主任,硕士生导师
辽宁省细胞生物学学会脑血管病专业委员会理事
辽宁省生命科学学会神经重症与介入专业委员
辽宁省细胞生物学学会神经免疫专业委员会常务理事
辽宁省细胞生物学学会神经退行病专业委员会理事
辽宁省细胞生物学学会睡眠障碍专业委员会常务理事
辽宁省细胞生物学学会帕金森及运动障碍专业委员会理事
辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟常务理事
辽宁省脑血管病临床医学协同创新联合会理事
医脉通:在AIS治疗领域,侧支循环的建立及代偿日益受到关注,请您谈一谈开放侧支循环对于AIS患者有何重要性?毕成主任:侧支循环是当大脑供血动脉严重狭窄或闭塞时的脑循环代偿机制之一。AIS患者的侧支循环状态与缺血核心生长速度有关,良好的侧支循环能改善缺血半暗带和梗死核心,决定了更大的半暗带和更小的梗死体积。急性期侧支循环的开放可以减少梗死体积,挽救缺血半暗带。多项专家共识指出,开放侧支循环是AIS患者实现血流再灌注的重要途径之一,侧支循环好的患者最终梗死体积更小,缺血半暗带挽救率更高。
医脉通:侧支循环开放对于AIS患者有着重要意义,但也可能发生“盗血”现象,您认为为什么会产生这种矛盾的结果?其背后的机制是什么?毕成主任:侧支循环是一个相对概念,是围绕缺血区形成的血液回流通路。研究显示,二级侧支开放更利于改善急性期有效灌注。AIS发生后的血压升高可导致缺血区和正常脑组织的侧支开放,但只有缺血区侧支开放才能带来有效灌注,正常区侧支开放可能产生盗血。在正常区域无差别的侧支开放可能是临床结局不佳以及盗血的原因。因此,主动靶向性地打开缺血半暗带的侧支是AIS治疗的关键,其中主要是靶向开放二级侧支。
专家简介
王旭 主任
主任医师,沈阳市第一人民医院神经内六科主任
辽宁省中医药学会脑病专业委员会委员
辽宁细胞生物学会脑血管病分会理事
辽宁省医学会神经病学分会第十届委员会神经免疫与感染学组组员
曾在北京协和医院神经内科高级培训班进修,在《中国临床康复》等杂志上发表多篇学术论文
医脉通:有效侧支循环的建立对于AIS治疗至关重要,请您简要介绍一下临床上侧支循环的评价方法?王旭主任:目前评估侧支循环的方法分为直接法和间接法。直接法包括经颅多普勒超声(TCD)、经颅彩色多普勒(TCCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等。间接法包括正电子发射断层成像术(PET)、MR灌注成像(PWI)、CT灌注成像(CTP)等。全面地评估脑侧支级联,包括动脉侧支、组织水平侧支和静脉回流的侧支,可以为患者取栓治疗决策、梗死进展和预后提供额外的信息。
医脉通:尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物,请您分享一下对尤瑞克林的应用体会?王旭主任:尤瑞克林通过靶向作用于缺血血管,而不会产生盗血现象。通过多年的临床应用发现,尤瑞克林具有很好的有效性和安全性。目前尤瑞克林药物价格较既往更为惠民,可及性更高。值得注意的是,尤瑞克林与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物有协同降压作用,合并用药可能导致血压急剧下降,因此使用尤瑞克林时要避免和ACEI类药物联用。
专家简介
王敏 主任
国药北方医院神经内科主任
主任医师、医学硕士
专业方向神经重症,神经系统变性病
中国卒中学会重症脑血管病分会青年委员会委员
内蒙古医师协会眩晕专业委员会青委员委员
包头市医学会第一届重症医学专科分会委员
包头市医学会第一届脑卒中专科分会委员
内蒙古自治区医学会第一届医学鉴定专家库成员
包头市医学会第一届医学鉴定专家库成员
主持或参研多项国家、自治区、包头市科研项目,发表各级论文十余篇
医脉通:影像学在侧支循环的评价中发挥重要作用,但目前仍然缺乏统一的评估体系。在您看来,侧支循环的各种评估手段有何局限性?未来应如何完善这一评估体系?王敏主任:目前评估侧支循环的各种手段各有优势及不足。如CTA作为快速无创血管成像技术,临床应用广泛,但其空间分辨率低于DSA,无法识别穿支动脉病变。MRA具有无创快捷、操作简便等优点,但对慢流速血流不敏感,有时会造成假阳性或假阴性结果。DSA是二级、三级侧支循环评估的“金标准”,但该方法有创、费用高,且对检查者技术水平要求较高。未来需将多种评估方法进行结合,形成互补。个体化地组合不同影像技术,综合全面评估患者的侧支循环,为临床提供客观依据。
王敏主任:多年前我们就已经开始使用尤瑞克林,并且观察到尤瑞克林具有非常好的临床效果。对于存在严重血管狭窄的急性卒中和进展性卒中,尤瑞克林均可有效改善脑血流,减轻脑损伤。此外,基于尤瑞克林短期(8天)使用的临床研究结果来看,尤瑞克林短期使用同足疗程(14天)使用有同等的良好疗效,为临床治疗AIS患者提供了很大的帮助。
专家简介
徐斌 主任
抚顺市中心医院神经内科二病房主任、主任医师、兼职教授
辽宁省抗癫痫协会理事
辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟理事
抚顺市中医药学会脑心同治专业委员会委员
抚顺市医疗事故技术鉴定专家库成员
抚顺市劳动能力鉴定专家
毕业于锦州医学院,撰写并发表论文十余篇
获得抚顺市卫计委科技进步一等奖,抚顺市科学技术二等奖,抚顺自然科学学术成果叁等奖,抚顺市政府科学技术二等奖,抚顺市政府科学进步叁等奖,曾为抚顺市优秀中青年专业技术骨干
擅长脑血管疾病、脊髓疾病、周围神经病、癫痫、颅内炎症等的诊治
医脉通:TK补充治疗能靶向有效开放侧支循环,为TK在AIS中的应用增添了更多证据,请问您怎样看待TK补充治疗在AIS治疗领域的价值?徐斌主任:再灌注治疗作为AIS的标准疗法,面临着时间窗窄、适应症严格、禁忌症较多等问题,临床应用受到限制。研究证实,TK补充治疗显著改善AIS的神经功能和预后,在AIS治疗方面具有巨大潜力。开放侧支循环可帮助恢复脑血流灌注,挽救缺血半暗带,近年来侧支循环状态在AIS治疗中的重要性越来越受到关注。TK参与调节AIS多个病理生理过程,TK补充治疗可靶向开启缺血区侧支循环,快速增加缺血区灌注,减轻缺血损伤。
徐斌主任:尤瑞克林已广泛应用于临床多年,且多用于侧支循环不良、脑卒中病情加重、大血管闭塞性卒中以及大面积梗死患者。临床观察发现,尤瑞克林可显著改善脑血流,减轻缺血脑损伤。目前临床对侧支循环的评估尚不完备,如部分医院无法对患者进行高级影像检查,因此对该药的评价可能存在一定的局限性,但从患者的临床症状和体征来看,尤瑞克林确有良好的临床疗效。
专家简介
吴成斯 主任
南昌大学第一附属医院神经内科
主任医师,博士,硕士生导师,神经内科副主任
江西省医学会神经病学分会神经心理和行为神经病学组组长
江西省卒中学会认知障碍分会委员会副主任委员
江西省医学会神经病学分会青年委员
江西省卒中学会脑小血管病专委会常务委员
江西省整合医学会神经外科分会脑脊液管理专委会副主任委员
中国老年保健协会阿尔茨海默病分会委员
中国老年医学会认知障碍分会委员
南昌大学“215人才工程”青年学者
医脉通:TK是重要的心脑血管内源性保护因子。近年来,研究发现TK可能参与糖尿病的病理过程并发挥保护作用,请您介绍下TK在糖尿病/糖代谢异常中具体如何发挥作用?吴成斯主任:目前越来越多的研究发现,糖尿病患者的TK水平下降,在经过胰岛素治疗后TK水平上升。这些研究提示,TK对糖尿病患者能起到一定的保护作用。从机制方面来看,TK可以改善胰岛素抵抗,进而降低血糖。TK还能够抑制内皮细胞凋亡,促进内皮细胞生长,保护微血管并促进其生成,改善微循环。由于糖尿病累及的靶器官较广,如心、脑、肾、视网膜等,改善微循环可减轻疾病对这些靶器官的损害。
医脉通:糖尿病/糖代谢异常与AIS的发生及不良预后密切相关,目前研究发现合并糖尿病/糖代谢异常的AIS患者可从TK补充治疗中额外获益,对此您有何看法?吴成斯主任:临床上有很多进展性卒中病人除自身血管问题外,病况与其糖尿病及糖代谢异常有较大关联。糖尿病及糖代谢异常促使卒中患者病情由轻型主动转为重型,甚至完全瘫痪性卒中。除了溶栓取栓等常规治疗方式,TK补充治疗也会带来临床获益,尤其是对于受限于时间窗或是非急性期的高危进展患者。从机制方面来看,TK能够降低血糖并缓解胰岛素抑制,从根源上有益于合并糖尿病的缺血性卒中患者的急性期和非急性期治疗。TK能够改善伴糖代谢异常AIS患者的侧支循环,短时间内恢复血流灌注。此外,TK补充治疗能使患者肾脏、视网膜、心脏等多个靶器官的整体功能改善,使得治疗更加整体化。
吴成斯主任:从基础研究到临床研究都证实,尤瑞克林效果良好。临床上较大部分患者错过急性期治疗时间窗,或有部分患者因为基础疾病等无法实现机械取栓或溶栓,针对这部分患者,TK(尤瑞克林)作为一种补充治疗方式,给患者带来了更多临床获益。
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来源:医脉通神经科