摘要：急性缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型，具有致残率、致死率高的特点，患者远期预后差。组织激肽释放酶（TK）是一种重要的内源性心脑血管保护因子，目前，大量研究已证实TK补充治疗可通过快速开启侧支循环、改善脑血流、挽救缺血半暗带，从而改善AIS患者预后，TK补

导读

急性缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型，具有致残率、致死率高的特点，患者远期预后差。组织激肽释放酶（TK）是一种重要的内源性心脑血管保护因子，目前，大量研究已证实TK补充治疗可通过快速开启侧支循环、改善脑血流、挽救缺血半暗带，从而改善AIS患者预后，TK补充治疗在AIS治疗领域展现出了巨大潜力。

为推动TK的临床应用和发展，促进国内医师交流学习，“TK理论与临床创新2024区域论坛”正如火如荼开展，医脉通特邀上海中医药大学附属岳阳医院韩燕主任、南京大学医学院附属苏州医院蔡增林主任、上海交通大学附属同仁医院方珉主任、苏州大学附属第二医院张霞主任、上海市第十人民医院王海潮医生，共同探索TK补充治疗开放侧支循环的意义及TK治疗AIS的临床应用价值。

专家简介

韩燕

上海中医药大学附属岳阳医院，神经内科科室主任、主任医师、教授

医学博士，留美学者，博士研究生导师，博士后工作站合作导师

上海中医药大学附属岳阳医院中西医结合神经病学研究所所长

上海市医学领军人才

上海市浦江人才计划学者

教育部青年骨干教师培养计划学者

中国医师协会神经病学分会委员

中国药学会微循环药学分会副主任委员

上海医学会神经病学分会委员

上海卒中学会副秘书长

上海卒中学会中西医结合分会委员

医脉通：

韩燕主任：经现代血管神经病学医生近三十年的共同努力，在急性期血管再通方面已经取得许多成绩，但在临床救治过程中发现，很大比例的急性脑血管病患者依然存着神经功能缺失的问题。因此，许多学者将视线投入到了脑血管代偿。脑血管的代偿分为三级，第一级是哺乳类动物（包括人类）在进化过程中所形成的Willis动脉环。二级血管代偿往往是颅内、颅外动脉，以及颅内的前后循环之间的软脑膜动脉的开通途径。在脑血管病急性期，尤其是超急性期时，如果能够更大程度地发挥这种代偿机制，将有利于改善缺血半暗带、减小梗死核心。脑血管的三级代偿是小动脉、小静脉以及毛细血管网的开通，以及血管的新生，而血管的新生往往需要一个月才能够建立。目前，二级侧支是临床医生更关注的热点，三级侧支的建立也进入到神经病学临床科学家以及基础研究科学家的视线当中，这将是脑血管病进一步探索研究的空间。

韩燕主任：血管评估体系的建设不仅依赖于神经内科医生，还依赖于医院的医疗体系管理等方面。具备卒中急救资质的医院，应具备相应的血管评估条件，临床神经科医生和影像科医生也应当不断学习相关知识，三位一体的建设能够为患者提供最大的保障。建议在高级疾控中心、三甲医院或大学附属医院的影像科安装组织窗评估软件。目前，一些国产软件已经得到了很好的运用，在五到十分钟之内就能提供大动脉狭窄、梗死核心体积和半暗带体积等信息的直观数据，急诊神经科医生可以根据情况作出评估。除此之外，在县级医院、二甲医院也应当保证最基本的救治条件。

对于侧支循环开放，TK的优势在于能够靶向性地开通缺血区侧支循环，在急性期TK补充治疗能够更好地改善缺血半暗带，更大程度地发挥侧支循环开放作用。此外，依然要快速进行血管评估，通过血管筛查提高患者对疾病的认知，对定期危险因素筛查的依从性，以及对血糖、血脂、血压管理的意识和依从性。在我国，防病意识的普及可能具有更加深远的意义。

专家简介

蔡增林

主任医师，博士，博士后，副教授，硕士生导师

南京大学医学院附属苏州医院神经内科主任

江苏省医学会神经病学分会委员

苏州市医学会神经内科学分会副主任委员

国家卫计委脑卒中防治专家委员会认知障碍委员会委员

中国医师协会心身医学分会委员

中国医药教育协会心理与精神健康教育委员会常委

中国老年医学学会神经医学分会委员

江苏省老年医学会心身医学分会副主任委员

江苏省卒中学会认知精神障碍专委会副主任委员

姑苏卫生人才计划A类特聘人才

江苏省333高层次人才

江苏省卫计委卫生拔尖人才

蔡增林主任：目前评估侧支循环的方法很多，但对侧支循环仍缺乏统一的评估体系，各种评估手段的准确性仍需进一步验证。单一的血管造影包括目前的金标准，也不能全面反映侧支循环状况，且临床应用受限：①CT血管造影（CTA）虽能显示血管和骨性结构，但不能反映血流速度和血流量，其空间分辨率低于数字减影血管造影（DSA），显示颅内细小血管不理想，不能分辨细小血管的血流方向，无法识别穿支动脉病变，针对远端血管闭塞后建立的软脑膜侧支血流的提示价值可能欠佳。②磁共振血管成像（MRA）只能用于Willis环近端血管的评价，对眼动脉、脉络膜前动脉、脑膜表面血管等小动脉显示不良，分辨率有限，不能显示血管充盈的动态过程；对慢流速血流不敏感，有时会造成假阳性或假阴性结果。③DSA无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态，在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果。若未来能研发出无创性评估侧支循环状况的新方法，其应用前景将十分广阔，这些新技术的引入，也将为临床中更准确地了解侧支循环状况、制定更精准的治疗方案提供有力支持。

蔡增林主任：尤瑞克林的临床应用时间较长，其主要作用机制改善侧支循环已得到临床验证。其中，尤瑞克林对于整个侧支循环的代偿，主要是开放二级侧支循环。在临床应用中，尤瑞克林的疗效明确，通过对比可以发现，使用尤瑞克林的患者与未使用的患者相比，其预后存在显著差异。

专家简介

方珉

主任医师，医学博士，同济大学硕士生导师

上海交通大学附属同仁医院神经内科 认知障碍亚专业负责人

上海中西医结合学会神经病学专业委员会 副主任委员

上海医学会神经内科分会认知障碍学组 秘书

中国康复医学会阿尔茨海默病与认知障碍康复专委会 委员

中国医师协会中西医结合分会 委员

上海卒中学会中西医结合分会 常务委员

上海衰老与退行性疾病学会主动脑健康分会 委员

方珉主任：侧支循环的主要作用在于，当大脑的主要供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，是脑循环代偿机制之一。AIS患者的侧支循环状态与缺血核心生长速度有关，良好的侧支循环能改善缺血半暗带和梗死核心，决定了更大的半暗带和更小的梗死体积。急性期及时开放侧支循环可以减少梗死体积，挽救缺血半暗带。当前所有治疗，包括急性治疗窗口期的溶栓和取栓，其目的都是为了挽救缺血半暗带。侧支循环可以让不具备取栓溶栓治疗时间窗时，更大限度地去挽救缺血半暗带，或在溶栓取栓时起到加持作用。《急性缺血性卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识（2022）》和《急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识（2021）》指出，开放侧支循环是AIS患者实现血流再灌注的重要途径之一，侧支循环好的患者最终梗死体积更小，缺血半暗带挽救率更高。

方珉主任：关于尤瑞克林的治疗应用主要聚焦于以下几个方面。首先，无法进行溶栓或取栓治疗的患者可能因就诊时间超出治疗窗、症状严重、经济或个人原因而拒绝上述治疗。为了促进这些患者的神经功能恢复，减轻其缺损程度，可采用改善侧支循环的方法，旨在减小梗死体积。临床实践中发现使用尤瑞克林后，患者的病情进展得到控制。其次，对于符合溶栓或取栓治疗时间窗的患者，可将尤瑞克林与溶栓药物或取栓治疗联合应用。相较于单一治疗，联合应用的患者神经功能恢复更为显著。联合使用尤瑞克林后，在7至14天的时间内，患者的神经功能缺损症状得到进一步减轻。此外，临床应用中发现，对于血管性的认知功能障碍的患者，使用尤瑞克林治疗后其认知功能障碍的情况得到了改善。

专家简介

张霞

苏州大学附属第二医院主任医师

副教授，硕士生导师

中国卒中学会脑小血管病分会第二届委员会委员

中国研究型医院神经科学专业委员会委员

中国医师协会神经超声专委会委员

江苏省卒中学会卒中血管超声专委会常务委员

江苏省卒中学会重症脑血管病专业委员会委员

江苏省医学会神经病学分会第十届委员会神经心理学组成员

苏州市医学会心身医学专业委员会青年委员会委员

苏州市医学会神经病学分会脑血管病组成员

《中国脑血管病杂志》青年编委

张霞主任：侧支循环的评价主要分为结构评价和功能评价两大部分。前者主要指侧支循环的开放途径，后者主要指侧支循环的开放程度。CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、经颅多普勒超声（TCD）、无创经颅彩色多普勒（TCCD）以及数字减影血管造影（DSA）等是评价侧支循环结构的常用方法，其中，TCD不仅可以评价Willis环的开放，还能评价其开放程度是否足够。但需注意的是，每种评价方法都有其优缺点，如CTA存在辐射和费用高等问题，而MRA可能在成像精度方面稍逊一筹。此外，DSA虽然是评价侧支循环的金标准，但其是有创性的，且需要使用造影剂。因此，我们需要根据患者的自身特点，选择相应的评价方法来评估侧支循环的开放途径和程度。

张霞主任：TK是脑卒中的一个关键治疗靶点，因此，除抗血小板和抗凝治疗外，TK补充治疗也是脑卒中的一个重要治疗方向。尤瑞克林是临床上应用较为广泛的一种TK补充治疗药物，其起效迅速，可5分钟开启二级侧支循环，快速改善脑血流，这在我们的临床实践中也得到了证实。当给予患者尤瑞克林后，通过影像学观察到患者二级侧支循环快速开放，有效改善了患者的残障程度和预后。

专家简介

王海潮

上海市第十人民医院神经内科/卒中中心主治医师

同济大学医学博士生

主要研究领域：脑血管病及头痛亚专业

目前以第一作者发表SCI论文5篇

参与省部级科委项目一项

王海潮医生：目前AIS急性期的治疗主要侧重于再灌注疗法，该疗法对于时间窗要求较为严格。然而，约60%至80%的患者就诊时间超出了时间窗范围，无法接受再灌注治疗。因此，探索能够更有效改善这些患者预后的方法显得尤为重要。ReMEDy和Resk研究证实，TK补充治疗显著改善AIS患者的神经功能和预后，在AIS治疗方面有巨大潜力。恢复脑血流灌注、挽救缺血半暗带是AIS治疗的关键，开放侧支循环可帮助恢复脑血流灌注，挽救缺血半暗带，近年来侧支循环状态在AIS治疗中的重要性越来越受到关注。TK参与调节AIS多个病理生理过程，TK补充治疗可靶向开启缺血区侧支循环，快速增加缺血区灌注，减轻缺血损伤。

王海潮医生：首先，从循证医学的角度来看，尤瑞克林已经通过多项临床研究证明了对AIS患者预后的改善作用。

第二，从临床疗效来看，对于轻中度AIS患者，在连续使用尤瑞克林（如七天）后，可以观察到患者的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分下降，功能得到改善。出院时，患者的改良Rankin量表（mRS）评分也有所下降，尤瑞克林广泛应用于接受急性再灌注治疗如急诊溶栓或取栓的患者。

第三，尤瑞克林对患者的肝肾功能要求相对较低，禁忌症较少，因此在临床应用中受限较少，尤瑞克林不宜与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物协同使用，但在目前的临床实践中，急性脑卒中患者使用ACEI类药物的情况实际上较为罕见。由于心血管内科更倾向于使用普利类药物，而神经内科则更常使用钙通道阻滞剂、ACEI、噻嗪类利尿剂或α受体阻滞剂作为降压药物，因此尤瑞克林在神经内科的应用仍然十分广泛。在临床应用过程中，该药物的副作用也相对较小，安全性良好。

第四，从使用角度来看，上海地区该药物已被医保覆盖，且价格相对合理，患者更容易接受。最后，与其他需要每日多次服用的药物相比，该药物的使用频次也较为方便，简化了患者的用药流程。期待未来能有更多的临床研究关注尤瑞克林在这类患者中的应用，并为我们提供更多宝贵的数据。

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来源：医脉通神经科