心肾代谢综合征:多学科协同管理的现状和发展趋势

360影视 2025-01-26 19:00 2

摘要:随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧,心血管疾病(CVD)、慢性肾脏病(CKD)和代谢性疾病的发生率不断上升,对公共健康构成巨大威胁。临床上,2型糖尿病(T2DM)、CVD和CKD常常共存,且一种疾病会增加其他疾病的发病风险[1]。2023年10月,美国心脏协

随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧,心血管疾病(CVD)、慢性肾脏病(CKD)和代谢性疾病的发生率不断上升,对公共健康构成巨大威胁。临床上,2型糖尿病(T2DM)、CVD和CKD常常共存,且一种疾病会增加其他疾病的发病风险[1]。2023年10月,美国心脏协会(AHA)的主席建议中指出,T2DM、CVD和CKD三者之间存在紧密的相互作用,需要综合管理以改善患者预后。

2024年12月07日,国内众多心血管病学、代谢综合征和肾脏病学领域的专家学者齐聚长沙,共同参加心肾代谢综合征管理论坛。会议邀请了中南大学湘雅医院杨天伦教授、中南大学湘雅二医院赵水平教授、广州医科大学附属第一医院何兆初教授、南方医科大学珠江医院李公信教授、南方医科大学南方医院周忠江教授、南方医科大学珠江医院陈宏教授、南方医科大学南方医院高方教授、中山大学第一附属医院李志坚教授、南方医科大学珠江医院章俊教授、中南大学湘雅二医院刘映红教授、中南大学湘雅三医院刘纪实教授等多位权威专家,就心肾代谢综合征的管理进行了深入探讨,并分享了最新的研究成果和临床实践经验。

本次大会由杨天伦教授、李志坚教授共同担任主席。

CVD防治中的血脂管理策略

赵水平教授详细阐述了血脂管理在CVD防治中的重要性。赵水平教授指出,中国CVD致死人数从1990年的242万例增加至2019年的458万例[2],中国人群血脂异常患病率虽相较美国人群低,但管理水平较差,其知晓率和控制率分别为美国的1/3和1/7[3]。因此,提高血脂管理水平来降低CVD风险,已成为当前亟待解决的问题。在血脂管理中,他汀类药物是目前降低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的首选药物,在临床上得到广泛应用。既往临床研究显示,与安慰剂相比,天然调脂药物能够显著降低患者的LDL-C水平,并降低主要冠脉事件风险、冠心病死亡风险及全因死亡风险[4]。值得注意的是,糖尿病患者的病理特征及血糖控制不佳均会导致血脂谱发生变化。《糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)》指出,应将LDL-C与非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)共同作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点[5]。

β受体阻滞剂在高血压管理中的地位和价值

何兆初教授结合国内外高血压指南分析了β受体阻滞剂在高血压管理中的地位和价值。何兆初教授表示,β受体阻滞剂作为一种经典药物,在高血压领域的应用已有50多年的历史。虽然其一线地位曾受到质疑,但随着研究的深入,越来越多的证据表明,β受体阻滞剂在高血压治疗中具有独特的价值。例如MAPHY研究显示,与利尿剂(氢氯噻嗪或苄氟噻嗪)相比,β受体阻滞剂能显著降低高血压患者总死亡风险22%,心血管猝死风险30%[6]。荟萃分析也显示,与安慰剂相比,β受体阻滞剂组患者收缩压平均降低10~11mmHg,心血管死亡和全因死亡风险分别下降23%和13%[7]。基于坚实的理论和实践经验,国内指南或共识对β受体阻滞剂给予了高度的认可,仍将其作为降压治疗的一线药物之一,特别适用于合并冠心病、心梗病史、慢性心衰、主动脉夹层、伴快速性心律失常以及交感神经活性增高的患者[8-10]。

此外,时隔6年,《中国高血压防治指南(2024年修订版)》更新。新版指南指出心率增快(静息心率>80次/分)是影响高血压患者心血管预后的重要因素,建议所有高血压患者在测量血压的同时应测量静息心率(I,C)[8]。在治疗上,新版指南建议高血压伴心率增快患者的药物治疗首选β受体阻滞剂(I,C),优先选择心脏高选择性的长效β1受体阻滞剂[8]。

以心肾结局为中心,看2型糖尿病患者的血糖管理

现阶段,T2DM的管理已不再是单纯的血糖控制,而是更加关注患者的整体健康和长期预后。陈宏教授指出,多重危险因素加速糖尿病事件链发生发展,诱发不良心肾结局。目前T2DM治疗理念强调以心肾结局为中心,管理目标突出合理控糖和改善心肾预后。这种理念的转变要求临床医生在选择降糖药物时,不仅要考虑药物的降糖效果,还要评估其对心肾结局的影响。陈宏教授进一步表示,近年来钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)在T2DM管理中崭露头角。SGLT2i降糖机制独特,荟萃分析显示,随着治疗时间增加,SGLT2i持续维持良好的降糖效果[11]。更重要的是,多项临床研究显示,SGLT2i能够显著降低T2DM患者的心血管风险,且安全性良好[12,13]。基于循证证据的累积,SGLT2i已用于T2DM,慢性心衰和CKD的治疗。2024版美国糖尿病学会(ADA)指南指出,对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心衰和/或CKD或高风险的T2DM成人患者,治疗计划应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物,如SGLT2i和/或胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA),用于血糖管理和降低心血管风险,这一决定应独立于糖化血红蛋白(HbA1c)目标,并考虑个人特异性因素[14]。

解读 ESC 2024指南和最新研究,探讨个体化血脂管理策略

李公信教授指出,2024年欧洲心脏病学会(ESC)更新了慢性冠脉综合征(CCS)指南。新版指南对CCS的定义进行了精细化更新,并拓宽了临床对其的认知与管理[15]。其中在血脂管理上,新版指南提出了更为严格的LDL-C控制目标,即推荐以LDL-C50%为治疗目标(I,A)。而在治疗药物选择上,新版指南特别强调了他汀类药物依然是降脂治疗的首选药物,推荐所有CCS患者达到LDL-C目标值,若患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物后仍未达到目标,再联用非他汀类药物,如胆固醇吸收抑制剂等。

此外,新版指南建议通过早期筛查、风险评估和生物标志物分析等手段,实现对ASCVD风险的精准评估和有效管理。LDL-C的累积暴露量是决定斑块形成和进展的关键因素,因此,通过减少累积暴露量可减少斑块负担。李公信教授表示,这与中医提倡的“上医治未病”的理念不谋而合。

SGLT2i在高血压合并CKD管理中的地位

CKD和高血压是全球范围内的重大健康问题,两者常常并存,互相影响,形成恶性循环。周忠江教授表示,高血压合并CKD这一庞大的患者群体面临着严峻的疾病负担,因此,探索有效的治疗手段显得尤为重要。近年来,SGLT2i成为高血压合并CKD治疗的新型药物。在ESC 2024公布的《血压升高与高血压管理》指南中,SGLT2i被推荐为高血压合并CKD患者的治疗药物(I,A)[10]。这一推荐基于多项大型临床研究的结果,如DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY研究。

其中,DAPA-CKD研究结果显示,在标准治疗基础上,达格列净能显著降低CKD患者主要心肾终点风险达39%,降低全因死亡风险达31%,且在高血压合并CKD亚组中,达格列净获益趋势一致[16]。EMPA-KIDNEY研究则显示,在CKD人群中,恩格列净在标准治疗基础上显著降低心肾主要终点风险28%[17]。SGLT2i之所以能够在高血压合并CKD的治疗中占据重要地位,主要归因于其多重保护作用机制。周忠江教授指出,SGLT2i可以通过降低肾小球内压、减少尿蛋白排泄、改善胰岛素抵抗等多种途径,发挥心肾保护作用,使得SGLT2i能够有效地延缓CKD的进展,改善患者的心血管预后[18,19]。

从循证到临床:如何简化降糖治疗?

血糖异常加速患者的靶器官损害和心肾结局推进,既往研究显示,不合并心肾疾病(CVRD)的T2DM患者的主要不良肾脏心血管事件(MARCE)风险高达80%,而一旦合并CVRD后其MARCE风险会进一步增加[20]。高方教授指出,血糖控制不佳的原因一方面是单药治疗失败率高,其次是患者依从性差。针对T2DM管理的挑战,权威指南和共识一致推荐支持早期联合、简化降糖治疗的策略[21,22]。这一策略的核心在于,通过合理的药物组合,实现快速、有效、安全的血糖控制,同时降低患者的治疗负担,提高依从性。在临床上,简化降糖治疗策略已经得到了广泛应用。以Met(二甲双胍)+SGLT2i+DPP-4i(二肽基肽酶4抑制剂)三联方案为例,该方案通过三种药物的协同作用,实现了强效的降糖效果,能够满足不同降糖治疗需求。同时降低了低血糖风险,并改善多项代谢参数。此外,该方案还具有良好的安全性等优点,进一步提升治疗依从性。

2024ASN:HIF-PHI前沿新进展

CKD作为全球性的健康挑战,其并发症的管理一直是医学研究的重点。其中,贫血作为CKD患者常见的并发症,不仅严重影响患者的生活质量和预后,还增加了医疗负担。章俊教授指出低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)类药物的最新研究成果,为CKD贫血的管理提供了新的选择。相关研究结果显示,对于中国透析患者,建议维持每周三次(TIW)的用药频率,不建议调整为每周二次(BIW)或每周一次(QW)[23]。而对于非透析患者,低起始剂量的HIF-PHI在疗效和安全性上与标准起始剂量组无显著差异[24]。此外,HIF-PHI长期治疗的成本与红细胞生成刺激因子(ESA)接近,具有相似的疗效和安全性,为患者提供了新的治疗选择[25]。

ASN 2024前沿热点:CKD管理新策略

全球CKD患者数量惊人,预计到2030年,将有500万患者需要接受肾脏替代治疗,这一数字是2010年的两倍[26]。而在中国,CKD的流行趋势同样严峻,预计2032年患病率将升高至14%,CKD3~5期患者数量将增加至30.2%[27]。然而,CKD管理仍面临诸多挑战。一方面,高风险患者的CKD筛查率较低,导致许多患者错过了早期干预的时机。另一方面,CKD的医疗资源占用较高,增加了患者的经济负担。刘映红教授表示,针对早期识别率低的问题,最新研究显示人工智能、基于机器学习的筛查工具的使用,以及通过抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R-Ab)进行酶联免疫吸附测定(ELISA)和间接免疫荧光(IIF)的测试可以提高CKD风险识别的敏感性和准确度[28,29]。而在治疗策略上,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和SGLT2i作为CKD的一线治疗方案,在多项研究中展现出了良好的疗效和安全性。

高钾血症管理中血钾监测的重要性和治疗策略

刘纪实教授分享了高钾血症的管理经验。刘纪实教授指出,CKD、心衰患者常常面临高钾血症的困扰。据研究显示,近半数的CKD患者反复发生高钾血症,且发作间隔逐渐缩短[30]。高钾血症的危害不容忽视,当血钾水平升高至5.0~5.5mmol/L时,患者的死亡风险将增加约12倍,心律失常和心脏骤停的风险也会显著增加。但高钾血症患者复查率低,因此及时准确地检测血钾水平,对于预防和控制高钾血症具有重要意义。 国内外指南均强调了血钾检测在高钾血症管理中的重要性。例如《慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议(2020版)》[31]中建议,对于中危人群,每月检测一次;对于高危或极高危人群,每周一次或更多频次。《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》[32]也建议,对于CKD患者,在服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASi)药物后,应在启动和滴定期间以1次/1~2周频率监测血钾和肾功能。

总结

CVD、T2DM以及CKD等慢性疾病的管理策略在不断更新和完善,现阶段心肾代谢综合征的协同管理已成为趋势。本次心肾代谢综合征管理论坛,从血脂管理、降压治疗、简化降糖治疗、CKD及其并发症管理等多个方面深入探讨了心肾代谢综合征的管理策略。通过这些新策略和新药物的交流和分享,将进一步提升慢性疾病的管理水平,为患者带来更好的预后。

参考文献

[1]. Marassi M, et al. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 31;22(1):195.

[2].Li JJ, et al. Landscape of cardiometabolic risk factors in Chinese population: a narrative review. Cardiovasc Diabetol. 2022 Jun 21;21(1):113.

[3]. Lu Y, et al. Comparison of Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Cardiovascular Risk Factors in China and the United States. J Am Heart Assoc. 2018 Jan 26;7(3):e007462.

[4]. Lu Z, et al; Chinese Coronary Secondary Prevention Study Group; Effect of Xuezhikang, an extract from red yeast Chinese rice, on coronary events in a Chinese population with previous myocardial infarction. Am J Cardiol. 2008 Jun 15;101(12):1689-93.

[5]. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16(4): 383-403.

[6]. Olsson G, et al. Primary prevention of sudden cardiovascular death in hypertensive patients. Mortality results from the MAPHY Study. Am J Hypertens. 1991 Feb;4(2 Pt 1):151-8.

[7]. Messerli FH, et al. Beta-blockers switched to first-line therapy in hypertension. Lancet. 2023;402:1802–1804.

[8]. 中国高血压防治指南修订委员会,《中国高血压防治指南(2024年修订版)》,中华高血压杂志(中英文) .2024,July, Vol. 32No.7:603-700.

[9]. Mancia G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.

[10]. McEvoy JW, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018.

[11]. Mannucci E, et al. Efficacy and safety of glucose-lowering agents in patients with type 2 diabetes: A network meta-analysis of randomized, active comparator-controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021 Apr 9;31(4):1027-1034.

[12]. Wiviott SD, et al; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357.

[13]. Heerspink HJL, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446.

[14]. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178. doi: 10.2337/dc24-S009. Erratum in: Diabetes Care. 2024 Jul 1;47(7):1238.

[15]. Vrints C, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.

[16]. Hiddo J L Heerspink, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.

[17]. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12; 388(2):117-127.

[18]. Scheen AJ. Cardiovascular Effects of New Oral Glucose-Lowering Agents: DPP-4 and SGLT-2 Inhibitors. Circ Res. 2018 May 11;122(10):1439-1459.

[19]. Huang W, et al. Recent Advances in the Emerging Therapeutic Strategies for Diabetic Kidney Diseases. Int J Mol Sci. 2022 Sep 17;23(18):10882.

[20]. Zhang R, et al. Lifetime risk of cardiovascular-renal disease in type 2 diabetes: a population-based study in 473,399 individuals. BMC Med. 2022 Feb 7;20(1):63.

[21]. Samson SL, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2023 Update. Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.

[22]. 《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》编写组. 以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(12):1380-1386.

[23]. 2024 ASN TH-PO892 A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Efficacy of Roxadustat Dosing Regimens in Chronic Kidney Disease Patients With Anemia on Dialysis.

[24]. 2024 ASN TH-PO915 - Hemoglobin Variability in Nondialysis-Dependent Patients with CKD and Anemia: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Study.

[25]. 2024 ASN PUB078 Safety and Efficacy of Hypoxia-Inducible Factor-Prolyl Hydroxylase Inhibitors Compared with Erythropoiesis-Stimulating Agents in Patients with Nondialysis-Dependent CKD: Analysis of Real-World Data.

[26]. Liyanage T, et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review. Lancet. 2015 May 16;385(9981):1975-82.

[27]. MULTIDIMENSIONAL BURDEN OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN EIGHT COUNTRIES: INSIGHTS FROM THE IMPACT CKD STUDY - ISN World Congress of Nephrology 2024 (theisn.org).

[28]. ASN Kidney Week 2024-American Society of Nephrology Annual MeetingDate:October 23-27,2024. TH-PO598.

[29]. ASN Kidney Week 2024-American Society of Nephrology Annual MeetingDate:October 23-27,2024. TH-PO009.

[30]. Thomsen RW, et al. Elevated Potassium Levels in Patients With Congestive Heart Failure: Occurrence, Risk Factors, and Clinical Outcomes: A Danish Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2018 May 22; 7 (11): e008912.

[31]. 梅长林,陈晓农,郝传明,等. 慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议(2020版)[J]. 中华医学杂志,2020,100(44):3489-3493.

[32]. 中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年医学学会心电与心功能分会,周京敏,等. 心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识[J]. 中国循环杂志,2024,39(6):537-546.

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来源:医学界

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