摘要：内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）因其创伤小、恢复快、费用低等优点，在以消化内科为主的科室中被广泛运用，但同时ERCP并发症也是时刻困扰临床医师的难题。浙江大学医学院附属邵逸夫医院於亮亮教授分享了ERCP穿孔并发症的预防、诊治及处理心得，医脉通特此整理，以飨读者
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）因其创伤小、恢复快、费用低等优点，在以消化内科为主的科室中被广泛运用，但同时ERCP并发症也是时刻困扰临床医师的难题。浙江大学医学院附属邵逸夫医院於亮亮教授分享了ERCP穿孔并发症的预防、诊治及处理心得，医脉通特此整理，以飨读者。
於亮亮 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
浙江大学附属邵逸夫医院内镜中心主任、消化内科副主任
中华医学会消化内镜学会青年委员
世界内镜医师协会消化内镜联盟常务理事、浙江专家委员会副理事长
中国中西医结合内镜学会委员、急性胰腺炎专家委员会常委
中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会食管早癌专家委员会委员
中国医师协会内镜诊疗质量管理与控制专业委员会委员
中国医疗器械行业协会消化内镜创新发展分会理事
中国抗癌协会GIST专委会MDT学组委员
浙江省消化内镜常委，ESD学组副组长，ERCP学组委员
浙江省抗癌协会肿瘤内镜专委副主任委员、大肠癌专委会大肠内镜学组委员
浙江省医学会消化道早癌学组委员
浙江省中西医结合消化专委会常委、康复医学会消化病康复专委会常委
日本国立癌症中心访问学者
ERCP并发症概述，以及穿孔并发症的发生原因和特点
ERCP作为一种非侵入性或微创性诊疗手段，在肝胆胰系统疾病的诊治中占据重要地位，为患者提供了显著的治疗效益。该技术以其高难度的技术要求和较高的并发症风险而著称。在我国，ERCP技术经过半个多世纪的发展，已达到较高的成熟度，但同时也存在一些潜在的并发症风险。从狭义角度出发，ERCP并发症主要指术后出现的出血、穿孔和胰腺炎三大症状。然而，从广义角度考虑，与ERCP操作直接或间接相关的所有不良临床事件，包括但不限于住院时间延长、医疗费用增加等，均被纳入ERCP并发症的范畴。在时间维度上，绝大多数ERCP直接并发症发生在术后数天内，少数可能延迟至一个月；而间接并发症则限于术后3天内。除了上述三大常见症状，心肺血管并发症、药物不良反应、造影剂过敏等亦属于ERCP并发症的范畴，总体而言，ERCP并发症包括约4至10种不同类型的常见并发症。
在ERCP相关的并发症中，穿孔被视为最严重的类型之一。尽管其发生率相对较低，介于0.09%-1.67%之间，但其死亡率却异常高，达到8%-23%。因此，ERCP穿孔成为临床医师在处理ERCP并发症时面临的重大挑战。根据解剖位置，ERCP穿孔可细分为十二指肠壁穿孔、壶腹周围穿孔、胆管/胰管穿孔以及单纯腹膜后积气。在这些类型中，壶腹周围穿孔最为常见，它可能在ERCP的各个操作阶段发生，包括插管、切开、球囊扩张和取石等，且多数情况下是由操作医师的不当操作导致。
ERCP穿孔的风险因素可从患者和操作两个维度进行分析。在患者维度，高龄、女性、壶腹周围括约肌功能障碍（SOD）、消化道重建术史、复杂性结石、壶腹周围憩室、十二指肠溃疡所致的疤痕性狭窄、小乳头综合征、腹部手术后腹腔粘连以及低蛋白血症等均为ERCP穿孔的高风险因素。在操作维度，困难插管、胆管括约肌切开术（EST）的非标准操作、过度扩张、扩张球囊与胆管轴线不一致、结石对胆管壁与球囊的压迫、对难以扩开的狭窄部位施加过度压力、网篮嵌顿或断裂以及操作者经验不足等，均为ERCP穿孔的潜在诱因。
从医院到个人，预防ERCP并发症的条件和术前评估
预防在ERCP穿孔并发症的管理中占据至关重要的地位。针对穿孔并发症的预防，首先需重视医疗机构的基础设施与技术配备，这不仅涵盖ERCP操作室、监护设备、相关手术器械等硬件设施，还要求内镜中心、消化内科、普通外科、影像科、重症监护室（ICU）等多学科团队的紧密合作。此外，医院年均完成ERCP病例数量不宜低于100例，这些硬件与软件的综合实力构成了应对所有ERCP并发症的坚实基础。
其次，强调的是操作医师的个人专业技能与经验。操作医师应具备独立进行ERCP的资质，并在指导下完成至少100例ERCP操作、30例EST，且插管成功率需达到80%以上；同时，应能独立完成几乎所有ERCP相关操作，累计独立操作ERCP次数应不少于180-200例。
临床医师在面对患者时，应严格掌握ERCP的适应症，并在术前对患者进行详尽的评估，包括对患者整体状况的评估以及术中可能发生的意外情况的应对策略，这对于操作医师而言具有极其重要的指导意义。
关于患者接受ERCP的最佳时机，目前尚存争议。多数专家倾向于越早进行越好，然而，於亮亮教授提出，当患者、医护人员、操作医师、麻醉医师等所有参与人员均处于最佳状态时，可能是更为适宜的时机。
时机即生命，发生疑似穿孔症状应果断采取措施明确诊断
鉴于内镜逆行胰胆管造影（ERCP）穿孔并发症与病死率的增加密切相关，因此，早期诊断对于改善治疗效果具有重要意义。在患者离开ERCP室之前，应于常规仰卧位下进行腹部体格检查。若发现腹部压痛或腹胸颈部皮下积气等体征，操作医生应特别警惕患者是否并发穿孔。若患者表现出以下症状，则应考虑穿孔的可能性：
术后立即出现剧烈腹痛并伴有右季肋区肌紧张，特别是在高风险患者或术中出现操作风险因素的情况下；
术后出现皮下气肿、呼吸困难及血氧饱和度下降；
术后逐渐出现白细胞（WBC）或中性粒细胞计数上升，伴随或不伴随发热等症状；
术后血清淀粉酶水平升高，伴有上腹痛，且以右季肋区肌紧张压痛为主。
对于疑似穿孔的患者，应立即进行影像学检查以明确诊断。影像学检查可采用立位腹部平片和腹部CT，但需注意，腹部CT的灵敏度和特异度通常优于平片。Stapfer Ⅱ型穿孔患者的临床症状和体征包括腹痛、发热和血清淀粉酶升高，这些症状易与其他疾病混淆，因此，应结合血常规及生化指标等进行综合判断。对于部分CT征象不明确的穿孔患者，若症状和体征在短时间内无明显改善，应在12-24小时内复查腹部CT、血常规、血生化及血尿淀粉酶等，以综合评估病情。
ERCP穿孔并发症处理原则、措施及处理后处理
在确诊穿孔后，临床医师应立即采取相应措施。处理穿孔并发症的首要原则是早期识别，以期进行一期处理，并应结合患者年龄及临床状况，综合选择适宜的处理策略。一般而言，应优先考虑保守治疗，并同时考虑内镜治疗及外科治疗的可能性。
针对具体处理措施，临床医师应依据患者Stapfer分型灵活应对，包括但不限于采取夹闭、减压管置入、抑酸治疗、抑酶治疗、抗感染治疗等。若在保守或内镜治疗后，患者症状及体征持续恶化，则应考虑介入治疗或外科手术干预。
特别地，临床医师应对Stapfer Ⅳ型穿孔患者予以特别关注。Stapfer Ⅳ型穿孔通常无明显症状，若感染程度较轻，可考虑延迟进食并进行观察性治疗；若出现腹膜后感染，则应进行穿刺引流，必要时采取外科切开引流措施。
临床医师还应重视延迟诊断穿孔的问题。尽管目前对于延迟诊断穿孔的定义尚存争议，但可以明确的是，该情况指术中未发现穿孔。由于手术时机难以精确把握，常导致不良预后，是导致大部分ERCP术后死亡病例的主要原因。延迟诊断穿孔多为Stapfer Ⅱ型，因此需要临床医护人员密切监测患者症状及体征，一旦确诊，建议进行多学科讨论，并由内外科、介入科等联合处理，必要时应及时转诊至具有丰富经验的医学治疗中心。
在对症治疗后，若患者临床症状有所缓解，在恢复饮食前应进行口服造影剂检查（如CT等），以评估肠内容物的漏出情况。对于Stapfer Ⅱ、Ⅲ型穿孔，支架放置的适宜时间尚未有明确共识，但普遍认为在2周后拔除支架相对安全。
ERCP手术中的体位摆放、操作原则与插管技术
随着医疗机构及医务人员进行ERCP手术数量的不断增长，手术并发症的发生成为不可避免的现象。在术前准备阶段，患者ERCP的体位摆放可采用多种姿势，包括俯卧位、半俯卧位、左侧卧位及仰卧位。然而，体位的选择应根据患者的具体状况、气道管理的需要、乳头位置的调整以及术中显影的特定要求进行灵活调整，而不应受限于单一模式。
在ERCP操作过程中，操作医生应遵循六个基本原则，即“柔、旋、缓、准、稳、收”，其中“柔”应贯穿整个操作流程。医生的轻柔操作手法对于显著降低并发症发生率具有重要作用。乳头的正确摆放是关键的初步步骤，通常乳头应位于视野的正中或右上象限。若乳头位置不正确，医生需通过调整身体或手腕来校正；若乳头方向有误，则应使用小旋钮进行微调，即所谓的“大问题大调整，小问题小调整”。
插管技术是评估操作医生技能水平的关键环节。在乳头位置摆放正确的情况下，相对于肠腔纵轴，11-12点方向对应胆管，而1-4点方向对应胰管。此外，合理运用大小旋钮的不同组合，是提高插管成功率的关键，这需要临床医生通过长期的实践经验积累来掌握。
操作医生的心态对于手术的成功至关重要。术前评估应详尽无遗，术中操作应细致轻柔，术后若出现并发症，应及时进行处理，并对处理方法进行细致分析，以在实践中不断提升操作技能。於教授强调失败是成功之母，失败是不可避免的。然而，重要的是能够从失败中吸取教训、勇敢面对，并持续提高个人技能水平，从而在不断的实践中发挥个人的作用和价值。
小结
综上所述，ERCP穿孔是一种严重的并发症，其早期诊断和处理对于改善患者的预后至关重要。通过细致的体格检查、及时的影像学评估以及对Stapfer分型的准确判断，可以为患者提供恰当的治疗方案。临床医师应采取积极的治疗措施，包括保守治疗、内镜治疗及外科手术，并根据患者的具体情况灵活应对。同时，术前准备、操作技巧和心态的调整对于预防穿孔的发生和提高手术成功率同样重要。通过不断学习和实践，医务人员可以进一步提高ERCP手术的安全性和有效性，从而为患者带来更好的治疗效果。
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来源：医脉通消化科