摘要：近年来，银屑病关节炎(PsA)领域取得了诸多重要进展，这使得PsA的药物治疗选择不断增加。新药物的作用机制、安全性和有效性数据的更新不断推动着PsA药物治疗管理的革新。目前已获批用于PsA治疗的药物包括：(1)常规合成(cs)改善疾病的抗风湿药物(DMARDs
近年来，银屑病关节炎(PsA)领域取得了诸多重要进展，这使得PsA的药物治疗选择不断增加。新药物的作用机制、安全性和有效性数据的更新不断推动着PsA药物治疗管理的革新。目前已获批用于PsA治疗的药物包括：(1)常规合成(cs)改善疾病的抗风湿药物(DMARDs)，如甲氨蝶呤(MTX)、磺胺嘧啶和来氟米特；(2)针对肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-12/23或IL-23途径以及IL- 17A和IL- 17aA/F途径的生物(b) DMARDs；(3)靶向合成Janus激酶(JAKs)抑制剂或磷酸二酯酶4 (PDE4)抑制剂的DMARDs(表1)。
表1 治疗PsA的DMARDs药物
注：DMARD，改善疾病的抗风湿药；bDMARD，生物DMARD；csDMARD，常规合成抗风湿药物；IL，白介素；Janus激酶；PDE4，磷酸二酯酶4；TNF，肿瘤坏死因子；tsDMARD，靶向合成DMARD。
一、概述
本次EULAR关于PsA的更新主要涉及非局部用药管理，特别关注肌肉骨骼(MSK)表现，并考虑PsA累及范围对治疗选择的影响，包括皮肤、MSK外表现和合并症。更新后的建议包括7项总体原则(2019年为6个)和11条推荐意见(由于合并，2019年为12个)，在这11项推荐意见中，只有4项与2019年相比没有变化。图1显示了2023年EULAR推荐的PsA管理流程。
图1 2023 EULAR推荐的PsA管理流程
根据牛津证据系统确定每项建议的证据水平(LoE)和推荐等级(GoR)。2023年5月，工作组成员匿名电子邮件投票，生成专家组评分(LoA)，评分为0-10分(10表示完全同意)，从而计算出LoA的平均值（SD）。
二、总体原则
A.PsA是一种异质性疾病，部分患者可发展为重症，可能需要多学科协作治疗[LoA：10.0(0.1)]。
注：与2019年版相比，此项原则未改变。
B.PsA患者的治疗应以最佳护理为目标，必须基于患者和风湿科医师之间的共同决定，需考虑疗效、安全性、患者偏好和成本[LoA：9.7(0.6)]。
注：与2019年版相比，该项总体原则被修改，将患者偏好作为一个需要考虑的因素，并强调共同决策的重要性，以最大限度地提高治疗依从性和疗效，同时最大限度地减少活动性疾病所致的并发症以及药物的潜在副作用。
C.风湿科医师应该主要关注PsA患者肌肉骨骼表现；当存在皮肤累及时，风湿科医师和皮肤科医生应协作诊断和管理[LoA：9.7(0.5)]。
注：与2019年版相比，该项总体原则被修改。2019年版对皮肤累及的表述为“明显地皮肤受累”，现修改为“皮肤受累”。
D.治疗PsA患者的主要目标是通过控制症状、预防结构损伤、功能正常化和社会参与，最大限度地提高与健康有关的生活质量；消除炎症是实现这些目标的重要组成部分[LoA：9.9(0.3)]。
E.在管理PsA患者时，应考虑到每一种肌肉骨骼表现，做出相应的治疗决策[LoA：9.8(0.4)]。
F.在管理PsA患者时，应考虑非肌肉骨骼表现(皮肤、眼睛和胃肠道)；还应考虑合并症，如肥胖、代谢综合征、心血管疾病或抑郁症[LoA：9.7(0.7)]。
注：与2019年版相比，该项总体原则被修改。鉴于肥胖在PsA中常见，会影响治疗效果，与2019年版相比，此项原则在合并症中举例“肥胖”。
G.治疗方法的选择应考虑到不同各种作用方式的安全性，以优化获益与风险[LoA：9.9(0.4)]。
注：与2019年版相比，此项原则为新增。考虑到不同药物作用方式的安全性新数据，工作组提出这项新原则，以强调每个患者用药安全、以及选用具体药物时进行获益-风险评估的重要性。
三、推荐意见
1
PsA 的治疗目标是通过定期疾病活动度评估及适当的治疗方案调整，以达到疾病缓解或低疾病活动度[LoE：1b；LoR：A；LoA：9.5 (1.0)]。
注：与2019年版相比，此项推荐意见未改变。
2
非甾体抗炎药（NSAIDs）可用于缓解肌肉骨骼的体征和症状*；局部注射糖皮质激素可作为辅助治疗**[LoE：1b*，3b**；LoR：A*，C**；LoA：9.5 (0.7)]。
注：该建议是对2019年版内容中两项建议的合并及修改，涉及对症治疗的短期应用。考虑到在PsA中全身性糖皮质激素的处方数据很少及潜在的安全性问题，故在要点中未提及全身性糖皮质激素应用。但工作组一致认为，在部分特定患者中，特别是对多关节性和/或作为桥接治疗时，全身糖皮质激素治疗可能对其有帮助。另外，必须考虑NSAIDs(可能长期)使用的安全性，工作组强调，绝大多数患者不应单用NSAIDs(无DMARD)治疗来实现PsA的主动达标治疗。只有非常轻微的外周疾病，或以末梢或轴向疾病为主的患者，也许能充分受益于NSAIDs单药治疗，并建议单独使用对症治疗通常应该是短期的，例如限制在4周左右。以中轴病变占主导的患者中，治疗4周后疾病持续被认为是NSAIDs治疗失败。关于非甾体抗炎药在附着点炎的疗效数据有限。
3
对于多关节炎患者，或者单关节炎/少关节炎伴预后不良因素*(如结构损伤、急性期反应物升高、指(趾)炎或累及指甲)的患者，应迅速启动csDMARD，存在皮肤累及的患者首选甲氨蝶呤[LoE：1b，4*；LoR：B，C*；LoA：9.3 (0.8)]。
注：工作组认为，孤立性指(趾)炎患者的治疗应与寡关节炎患者相似；这包括关节糖皮质激素注射和csDMARDs，已显示出缓解指(趾)炎的功效。首选的DMARD应该是csDMARD(即MTX、来氟米特或柳氮磺吡啶)。缺乏新的数据表明b/tsDMARD作为一线的优势，并且有关于MTX的新研究数据证实了该药对PsA的疗效。
4
对于外周性关节炎且对至少一种csDMARD反应不足的患者，应启动bDMARD治疗[LoE：1a；LoR：A；LoA：9.5 (1.3)]。
注：该推荐意见适用于外周性关节炎患者，包括单关节/少关节和多关节疾病患者。然而，当外周累及有限且无不良预后因素时，治疗决策得到医生和患者的同意的情况下，在开始使用生物制剂或靶向合成DMARD之前，再次应用第二个csDMARD疗程是合理的。因为没有相关优势数据，故工作组没有给出bDMARD优先使用顺序。
5
对于患有外周关节炎且对至少一种bDMARD反应不足的患者，或者当bDMARD不合适时*，可以考虑使用JAKi，同时需考虑到其安全性[LoE：1b，4*；LoR：B，D*；LoA：9.1 (1.5)]。
注：JAKis通常被建议作为二线靶向治疗(或三线DMARDs)。需注意的是，在接受csDMARD后，部分患者使用JAKis可能是一个合理的选择，故专家组在建议中提到“当bDMARD不合适时”。这种“不合适”可能包括bDMARD的禁忌症、因一些实际问题导致需要选择口服给药(例如，因温度原因而导致药物缺乏适当的保存)、患者的偏好、依从性等。这项建议的GoR低，特别安全性方面，有关PsA的数据少，需依赖于RA的研究数据。工作组建议在bDMARDs治疗失败后使用JAKi，因为现有的几种新的bDMARD (IL-23, IL-17抑制剂)显示对皮肤受累患者有良好疗效和相对较好的安全性数据。JAKi在PsA中的疗效和安全性的长期数据尚缺乏。
对于JAKis, 65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。
6
对于病情轻度、对至少一种csDMARD反应不足，且bDMARD和JAKi均不适合，可考虑使用PDE4抑制剂[LoE：1b；LoR：B；LoA：8.7 (1.1)]。
注：该项推荐意见与2019年版相比未改变。“病情轻度”定义为无不良预后因素、皮肤受累有限的少关节或附着点疾病。
对于JAKis, 65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。
7
对于有明确附着点炎且对NSAIDs或局部糖皮质激素注射反应不足的患者，应考虑使用bDMARD治疗[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.5 (0.9)]。
注：该项推荐意见与2019年版相比未改变。
8
对NSAIDs反应不足且有中轴病变的PsA患者，应考虑使用IL-17Ai、TNFi、IL-17A/Fi或JAKi治疗[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.4 (1.3)]。
注：相比于2019年版，该项推荐意见进行了修改，将“以中轴病变为主”修改为“累及中轴”。与最近更新的ASAS/EULAR axSpA建议一致，工作组认为csDMARDs不适用中轴病变，推荐使用靶向TNF、IL-17A和IL-17A/F的bDMARDs以及靶向JAK的tsDMARDs。此外，JAKis的安全性问题应该被考虑到。此项推荐意见中，IL-17Ai被放在第一位，其他药物在其后列出，因为目前只有一个专门研究中轴型PsA的试验(the MAXIMISE)。TNFi具有长期安全性故被列在第二，其次是IL-17 A/Fi(近期获批中轴性脊柱关节炎)和JAK抑制剂(处于安全性考虑)。鉴于IL-12/23抑制剂在axSpA研究中的阴性结果，工作者不推荐针对IL-23途径的药物。
对于JAKis, 65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。
9
根据PsA相关的非肌肉骨骼表现，选择不同作用方式的药物；若累及皮肤，应优先考虑IL-17A或IL-17A/F或IL-23或IL-12/23抑制剂；若合并葡萄膜炎，优先考虑抗TNF单克隆抗体；若合并炎症性肠病(IBD)，考虑使用抗TNF单克隆抗体或IL-23抑制剂或IL-12/23抑制剂或JAKi [LoE：1b；LoR：B；LoA：9.6 (0.7)]。
注：相比于2019年版，此项建议为新增，即药物选择不仅要考虑 PsA的MSK表现，还应考虑MSK外表现。PsA的第一个MSK外表现是皮肤银屑病，对于这些患者，建议优先考虑靶向IL-17A、IL-17A/F或IL-23通路的药物(此处以细胞因子编号排序，而非药物选择的优先顺序)。证据显示，靶向IL-23和IL-17途径的药物在治疗皮肤银屑病方面优于TNFis和JAKis。目前，唯一直接证明对葡萄膜炎有效的作用方式是通过单克隆抗体(即阿达木单抗和英夫利昔单抗)抑制TNF。因此，对于葡萄膜炎患者，首选抗TNF单克隆抗体。当合并IBD时，工作组未提供药物选择优先顺序。
对于JAKis, 65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。
10
在对bDMARD或JAKi反应不足或不耐受的患者中，应考虑改用另一种bDMARD或JAKi*，包括在同一类别药物内进行切换**[LoE：1b*，4**；LoR：C；LoA：9.5 (0.7)]。
注：与2019年版相比，该推荐意见未改变。对于JAKis, 65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。
对于JAKis, 65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。
11
对于持续缓解的患者，可以考虑逐渐减少DMARDs[LoE：2b；LoR：B；LoA：9.4 (1.2)]。
注：与2019年版相比，该推荐意见未改变。
参考文献：Gossec L, Kerschbaumer A, Ferreira RJO, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024 Mar 18:ard-2024-225531. doi: 10.1136/ard-2024-225531.
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来源：医脉通风湿汇