“病毒与炎症的双重夹击”：甲流重症肺炎背后的生死抉择

摘要：冬天，流感病毒感染在有基础疾病或者免疫力低下群体容易发生。流感病毒感染后的典型临床特征为急骤起病，高热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力和轻度呼吸道症状。体温常在数小时至24h内达高峰，可达39~40 ℃, 甚至更高或伴有寒颤，可伴有干咳、鼻塞、流涕等呼吸道症状。重症

冬天，流感病毒感染在有基础疾病或者免疫力低下群体容易发生。流感病毒感染后的典型临床特征为急骤起病，高热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力和轻度呼吸道症状。体温常在数小时至24h内达高峰，可达39~40 ℃, 甚至更高或伴有寒颤，可伴有干咳、鼻塞、流涕等呼吸道症状。重症病例常进展迅速，主要表现为肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome, ARDS）、急性肾损伤、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（ multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。

肺炎的形式有流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎三种1。流感病毒表面的血凝素与宿主上、下呼吸道或肺泡上皮细胞的唾液酸受体特异性结合，导致纤毛上皮细胞呈簇状变性坏死、溶解和脱落，上皮细胞化生，固有层黏膜充血、水肿及单核细胞浸润等。严重感染可表现为急性弥漫性肺泡损伤伴急性间质性肺炎，气管支气管和肺泡上皮不同程度的坏死脱落，肺组织内中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，广泛微血栓和血栓形成，透明膜形成。重症流感病毒肺炎，伴有ARDS，是重症流感导致死亡的主要原因之一2。

病例信息

患者老年女性， 77岁。因摔倒致左髋部疼痛伴活动受限3小时于2024-12-21 12:12入住我院创伤骨科。2025-01-04 12:20因“呼吸困难”转入急诊ICU。

现病史：

患者3小时前在家打扫卫生时摔倒，左髋部着地，当即感左髋部疼痛，伴活动受限，遂拨打“120”由救护车送至我院急诊，病程无头晕、头痛、心慌、胸闷、咳嗽咳痰等不适，行左髋关节正侧位检查后考虑左股骨上段骨折，急诊以“左股骨上段骨折”收入创伤骨科。患者外伤史明确，左股骨上段骨折，有手术指征，于2024-12-25行“左股骨骨折闭合复位髓内钉内固定术、手法牵引复位术、钳夹复位术、骨移植术”，术后给予止痛、减轻手术部位水肿、护胃、预防血栓、纠正电解质紊乱及营养支持等对症治疗，同时先后给予头孢呋辛钠、哌拉西林及美罗培南抗感染治疗，期间下肢血管超声检查发现左下肢深静脉血栓形成。

2025-1-2患者出现发热，体温38.2-38.5℃，咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，伴胸闷、阵发性心悸，气促，胸部增强CT检查未见肺血栓形成，但患者呼吸困难逐渐加重，氧饱和度下降，故转入我科行重症监护治疗。

既往史：

既往“高血压”病史10余年。

8月前于我院行左侧膝关节置换术。

辅助检查：

2024-12-21左髋关节正侧位： 1、左侧股骨上段粉碎性骨折，断端嵌插、移位，周围软组织肿胀，建议治疗后复查。 2、考虑左侧耻骨上下支陈旧性骨折。 3、左髋关节退变。

2024-12-21胸部CT平扫+三维成像：1、双肺局部间质性改变；双肺少许纤维化灶；右肺下叶钙化灶较前相仿。 2、心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化，肺动脉高压征象，建议心脏超声检查。 3、胸椎退行性变；T12椎体术后，L1椎体压缩性骨折。 4、双侧多发肋骨陈旧性骨折。 5、双侧少量胸腔积液。

2024-12-22 双侧下肢动脉+双侧下肢深、浅静脉：双下肢动脉粥样硬化声像；右小腿肌间静脉血栓形成。 2024-12-22心脏超声：左房增大，肺动脉增宽，主动脉瓣钙化并中量反流，二尖瓣少量反流。左室舒张功能减低。左室壁未见明显节段性运动异常。

转入查体：

体温:38.2℃，脉搏:103次/分，呼吸:29次/分，血压: 107/54mmHg，氧饱和度：70%。

神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音2次/分，左下肢术区伤口敷料固定在位，远端伤口敷料清洁干燥，揭开敷料可见伤口对合可，伤口周边无红肿及明显渗出，皮温稍高，肢端血运可，双下肢中度凹陷性水肿。

转入时辅助检查：

血细胞分析：WBC 6.18x10^9/L，NBC 0.78x10^9/L，Hb 83g/L，PLT 236x10^9/L；PCT 0.21pg/mL，IL-6 448.2 pg/mL。

DIC全套：PT 14.60 S ，APTT 37.50 S， ATⅢ 62.0%， DD 4.29μg/mL ，FDP 15.89μg/mL ， TT 16.90 S。

血生化：K 3.42 mmol/L ，Ca1.68mmol/L，CO2CP 20.40mmol/L ，AG 28.80 ，Urea 6.24mmol/L ，Cr 69.04 μmol/L ，UA 133.00 μmol/L ，GLU 12.82 mmol/L， AST 24.50 U/L ， TBIL 19.50μmol/L， DBIL7.59μmol/L， TP 44.02 g/L， ALB 28.80 g/L ， GLOB 15.22g/L ，A/G 1.89， PA 81.00 mg/L， CHE 2008.00 U/L， CK 106.00 U/L ，CK-MB 11.20U/L， LDH 453.00 U/L， cTnI 0.921 ng/mL ，NT-proBNP 11022.00 pg/ml，Myo 194.29 ng/ml。

动脉血气：PH 7.37，PaCO2 31mmHg，PaO2 54mmHg，BE -6.6mmol/L, Lac 1.7mmol/L ，P/F 54 mmHg。

转入诊断

1）重症肺炎；2）急性心力衰竭；3）急性呼吸窘迫综合征；4）左股骨上段骨折（AO：32C2）；5）L1椎体陈旧性压缩型骨折；6）胸腰椎骨折骨水泥成形术后（T12椎、L4椎）；7）老年性心脏瓣膜退行性变；8）左侧耻骨陈旧性骨折；9）左膝关节置换术后；10）右膝关节骨性关节炎；11）低蛋白血症；12）电解质紊乱；13）高血压病；14）左下肢深静脉血栓形成；15）贫血原因营养不良性？

治疗经过：

转入后完善病原学检查：呼吸道病毒六联检：甲型流感病毒（+）。痰培养：阴性；

肺泡灌洗液nGS ：H1N1检出 2178465序列数。

【呼吸方面】患者入科后予气管插管呼吸机辅助通气、间断俯卧位、布地奈德雾化吸入、间断纤支镜吸痰等治疗，予4.8mg/kg剂量的西维来司他钠（0.2g Qd，持续静脉给药）连续使用7天（1月2日~9日），以拮抗炎症反应治疗。

【感染方面】患者住院时间长，气管插管，使用哌拉西林他唑巴坦针对G-杆菌及产ESBL细菌抗感染治疗，积极完善病原学检查，根据肺泡灌洗液NGS结果考虑主要致病菌为甲型流感病毒，用奥司他韦抗病毒治疗，患者目前发热缓解，体温已逐步下降至正常。

【心血管方面】患者高龄，心脏瓣膜退行性变，心脏舒张功能降低，予监测出入量，控制液体摄入，利尿减轻容量负荷处理。

【凝血方面】患者因骨折卧床，左下肢深静脉血栓形成，继续予抗凝，抗血小板聚集治疗。

【其他方面】同积极稳定内环境、纠正电解质紊乱、营养支持，针灸康复、润肠通便等治疗。

现患者呼吸困难已明显缓解，无发热，呼吸机参数下调，氧合指数升至204mmHg。

讨论

在冬季流感病毒流行季节，应对易感患者进行早期疫苗接种和有效地隔离防护。在门诊就诊和住院患者中，有效识别重症流感患者，积极早期启动抗病毒治疗或者启动重症监护支持治疗，可以降低死亡率、缩短ICU住院天数及机械通气天数。本例患者年龄﹥65岁，有高血压和心脏瓣膜退行性变的心血管病基础，因外伤股骨骨折住院治疗，是流感病毒感染的易感人群。

流感病毒感染引发肺部炎症反应后，肺和气道炎症细胞浸润增加并形成细胞因子风暴，而先天免疫机制中多种途径的激活，均可促进宿主对病毒或细菌的炎症反应，且炎症反应信号通路之间的交叉重叠产生协同作用，导致宿主过度炎症反应。

本组重症肺炎病例明确甲型流感病毒感染，在去除病因抗病毒抗细菌治疗+脏器功能支持基础上，早期采用西维来司他钠抑制肺部过度的炎症反应，可以达到减轻肺损伤，改善氧合，促进肺功能修复的保护作用。

参考文献：

1. 徐军，朱华栋，吕传柱等，成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022版）[J].中华急诊医学杂志2023， 32（1）Chin J Emerg Med,January 2023,Vol. 32, No. 1

2. Arranz一Herrero J. Prom J,Rius-Rocabert S, et al. Determinants of poor clinical outcome in patients with influenza pneumonia: a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Infect Dis, 2023, 131: 173-179.

作者：贵州医科大学附属医院韦卫琴

作者简介

韦卫琴