摘要：上个月，老秦因为体检发现了高胆固醇，医生给他开了他汀药物。可没想到，吃了没多久，他就开始肌肉酸痛，还一度怀疑自己是不是得了什么严重的病。于是决定自己停药，想着反正平时也吃得清淡，应该没什么大问题。
上个月，老秦因为体检发现了高胆固醇，医生给他开了他汀药物。可没想到，吃了没多久，他就开始肌肉酸痛，还一度怀疑自己是不是得了什么严重的病。于是决定自己停药，想着反正平时也吃得清淡，应该没什么大问题。
可是，就在上周，老秦突然心脏不适，被家人紧急送进了医院。医生告诉他，他汀类药物确实让有些人不耐受（出现副作用），但盲目停药可能会导致更严重的心血管问题。听到这里，老秦和家人都后悔不已，如果早些了解他汀药物的不耐受及应对方法，情况或许会不一样。
针对这种情况，咱就来聊聊他汀不耐受该怎么办，停药还是调整治疗方案？掌握这3个关键问题，让你不再纠结，安心应对。
▍他汀的副作用，真那么大吗？
总体上，中国人群中，他汀类药物相关不良反应发生率为 7.46%，肝脏症状和肌肉症状发生率均低于1.5%。
也就是说，大约每100人中有7～8人会因为服用他汀类药物出现一些不良反应。与肝脏或肌肉相关的问题很少见，有这些症状的每100人里不到2人。
这些数据说明，在中国人群中，他汀类药物使用广泛，但不良反应的发生率相对较低，且严重不良反应（如肝脏症状和肌肉症状）的发生率更低。
这有助于减轻患者和医生对他汀类药物安全性的担忧，同时也强调了在使用他汀类药物时监测这些症状的必要性。
▍对他汀的副作用，你担心吗？
多项研究显示，我国人群使用他汀类药物的比例和血脂达标率，明显低于发达国家。中国心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目数据显示，在74,830例冠心病和中风患者中，只有19.3%的人在使用他汀类药物。
在预防心血管疾病的人群中，有两类：一级预防和二级预防。一级预防指那些还没有心血管疾病但是有风险的人，而二级预防则是已经患上心血管疾病，需要防止病情恶化的人。
一项研究显示，对于需要预防心血管疾病的人群，新开始服用他汀类药物的患者，在过去一年内，平均每100天中只有19天真正服用了药物。这意味着大多数时间，他们并没有按时服药。
更具体来说，有66%的患者在一年内，实际服药的天数不到总天数的1/5。也就是很多人虽然开了药，但很少按医嘱服用。
分析发现，导致这些现象有医患两方面原因。患者这头，主要是担心他汀类药物的副作用。医生方面，则是对于他汀不耐受（服用他汀后出现相关不良反应）还缺乏统一的诊断和处理标准来参考，经常出现高估他汀不耐受的情况。
这种高估的情况，常发生在患者报告副作用或不舒服的症状时，医生为了谨慎起见，可能会选择停药或调整治疗方案。但这并不总是最合适的做法，因为许多他汀类药物的副作用可能是可以管理的，或是暂时的。
对此，国家心血管病专委会在2024年出了专家共识，这里简单给大家讲讲，大专家们集体讨论的结果是什么，哪些情况才是不能耐受，需要停药。停药之后怎么办，还能继续吃吗？
▍啥是他汀不耐受？对患者有啥影响？
他汀不耐受
是指患者在服用他汀类药物后出现不良反应，这些反应可以通过减少剂量或停药来缓解，但重新服药后又会再现。
有啥影响？
这种他汀不耐受现象，会导致患者无法继续吃他汀类药物或无法达到推荐的治疗剂量，从而影响血脂管理和动脉粥样硬化性心血管疾病的防治。
医生怎么判断？
当怀疑某人不能耐受他汀类药物时，医生需要检查以下四个方面，只有全部符合才能确诊他汀不耐受：
1. 临床表现：
看看患者是否有不舒服的症状，比如肌肉疼痛或无力，或者实验室检查结果异常，比如肌酸激酶（CK）、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）等指标不正常。
2. 使用的药物种类和剂量：
患者需要尝试过至少两种不同的他汀类药物，并且其中一种是最低的日用剂量。比如，阿托伐他汀（10毫克），瑞舒伐他汀（5毫克），辛伐他汀（5毫克），匹伐他汀（1毫克），普伐他汀（10毫克），氟伐他汀（20毫克），洛伐他汀（20毫克）。
3. 时间和因果关系：
看看不良反应，是否在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现的，且停药后症状减轻，再次用药后症状又出现。
4. 排除其他原因：
要确保这些症状，不是由其他疾病或与其他药物相互作用引起的。
▍对号入座，他汀不耐受的主要症状是什么？
有些人吃他汀后会不耐受（不舒服），主要表现是肌肉疼痛和肝脏功能异常。较常见是肝功能异常，通常表现为暂时性的、没有明显症状的肝酶升高，但不会超过正常值的3倍。
此外，他汀类药物还可能引发新的糖尿病，但这种情况并不是对他汀的不耐受。
▍他汀副作用，如何应对？
有肌肉疼痛等症状，怎么处理？
如果你在吃他汀类药物期间出现肌肉疼痛等问题，处理流程通常包括5个步骤：
1. 检查：首先要做一些必要的检查，确认肌肉问题是否和他汀类药物有关。一个叫做SAMS-CI的评分系统可以帮助判断肌肉问题是否与他汀类药物有关，得分低于7分表明问题可能不是由他汀类药物引起的，高于9分则很有可能是。
2. 评估：如果检查结果显示肌肉问题和他汀类药物有关，医生会评估相关的风险因素和肌肉症状的严重程度。
3. 调整：根据评估结果，医生会决定是否继续使用他汀类药物。如果肌肉问题严重，可能需要停药。停药后，医生会密切监测你的情况。
4. 随访监测：停药后，医生会密切观察你的症状。如果症状缓解，可以尝试重新使用他汀类药物，但可能会调整剂量或换一种药。
5. 再调整：如果重新使用他汀类药物后症状复发，尤其是肌肉酶（CK）水平再次升高超过正常值的4倍，医生可能会减少药物剂量，或联合使用非他汀类的其他降脂药物。
肝功能异常，怎么处理？
如果在使用他汀类药物期间发现肝功能异常，比如转氨酶（ALT/AST）水平升高，处理流程如下：
1. 排除其他因素：首先，医生会排除其他可能导致肝功能异常的因素。
2. 评估相关性：判断肝功能异常是否与他汀类药物有关。
3. 调整用药：如果转氨酶水平升高超过正常值的3倍，医生可能会减少剂量或停药。
4. 随访：2~4周后复查转氨酶水平，确定是否恢复正常。
他汀不耐受患者，治疗怎么调整 ？
如果你对他汀类药物不耐受，医生会根据情况调整降脂治疗方案：
1. 部分不耐受
对于部分不耐受的患者，可以换一种他汀类药物，或使用低剂量的强效他汀类药物，也可能减少药物的使用频率（如隔天服药）。还可以考虑使用天然制剂如红曲，或者联合使用非他汀类药物。
2. 完全不耐受
对于完全不能耐受他汀类药物的患者，会放弃他汀，使用其他降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布 ）、胆汁酸螯合剂、PCSK9抑制剂、贝派地酸等。
注意事项
1. 生活方式调整：不管哪种药物治疗，配合改善饮食和增加运动是基础。
2. 联合用药：如果单独使用他汀类药物效果不好，医生可能会联合使用其他非他汀类药物，如依折麦布或PCSK9抑制剂。
这些调整可以帮你在降低胆固醇的同时，减少不良反应的发生。
▍患者出现他汀不耐受，有没有心理作用？
最后，补充一点必要的知识，患者出现他汀不耐受，有主客观两方面原因。
1. 客观因素
他汀不耐受主要表现为不良反应。
阻碍他汀类药物代谢和清除、增加体内循环水平的因素都是客观存在的。
比如人口统计学指标（年龄、性别、种族）、基因多态性、生活方式、临床特征、合并疾病和药物相互作用等，都可能导致他汀不耐受。
但是，转氨酶（肝功能指标，升高可能表明肝脏受损）和CK（肌酸激酶，一种肌肉酶，升高可能表明肌肉受损）升高在临床中相对常见。
使用糖皮质激素、抗精神病药物，多种内分泌、风湿免疫、神经系统疾病等，也可能导致转氨酶和CK升高，这些都不是他汀不耐受导致的，需要加以鉴别排除。
2. 主观因素
研究发现，肌肉疼痛和无力等不良反应的严重程度，以及能否耐受，容易受导患者主观因素的影响。
这些可能影响患者主观感受和认知，进而影响他汀不耐受判断的因素，就是主观因素，主要包括反安慰剂/反药物效应及大众媒体的负面报道导致患者对他汀药物的负面认知等，可能影响他汀不耐受的诊断与处理。
反安慰剂/反药物效应
即患者因担心药物副作用而真的出现副作用。研究表明，他汀药物相关的不良反应，约有90%源自反安慰剂效应，大部分曾被诊断为他汀不耐受的患者，可继续使用他汀药物。
媒体的负面报道
大家容易受到网站、电视等媒体不客观言论的影响，对他汀药物的使用心存疑虑。一些研究表明，他汀药物相关负面报道，可以明显增加早期停药风险。
▍小结
对于他汀类药物相关的肌肉症状和肝功能异常，处理流程包括检查、评估、调整和随访监测。根据症状的轻重和相关性，决定是否继续用药或调整治疗方案。
对于不耐受他汀的患者，可以通过换药、减量或联合用药来改善耐受性，从而继续用药，减少心脏病发作、中风和其他心血管疾病的发生概率。
参考文献：
1. 他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识，中国循环杂志,2024,39(2):105-115
2. 中国血脂管理指南（2023 年）
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来源：医脉通神经科
