摘要：查体：神志清，精神可，全身皮肤未见皮疹及出血点，咽充血，双肺可闻及少许痰鸣音，心脏、腹部、神经系统查体未见异常。
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患儿，男，1岁，主因“发热4天，咳嗽3天”，查末梢血常规示血小板（PLT）46×109/L收入院。入院前4个月，因“幼儿急疹”发现PLT减少为36×1099/ L，病程中均无出血症状。患儿既往无特殊病史。家族中无PLT减少患者，无家族遗传病。查体：神志清，精神可，全身皮肤未见皮疹及出血点，咽充血，双肺可闻及少许痰鸣音，心脏、腹部、神经系统查体未见异常。
辅助检查：入院当日血常规：白细胞（WBC）10.75×1099/L。细胞形态：PLT数量减少，可见大PLT。PLT相关抗体：PAIgG、PAIgM、PAIgA均在正常范围，CD41：49.1%（参考值>90%）。予丙种球蛋治疗，PLT未见明显上升。一周后复查PLT 58×109/L，血涂片：少部分中性粒细胞胞浆内可见灰蓝色嗜碱性区域；PLT数量减少，大PLT增多占80%。骨髓象：增生明显活跃，全片共见巨核细胞298个，分析25个：幼稚型3个，颗粒型16个、产板型6个，PLT散在、可见大PLT、畸形PLT。基因检测结果：MYH9基因第26号外显子c.3464C>T错义突变，该突变第1155号氨基酸由苏氨酸变为异亮氨酸(p.T1155I)。经家系验证分析，患儿父母该位点无变异。根据临床特点、血涂片及基因检测结果，该患儿诊断为非肌性肌球蛋白重链９相关疾病（MYH9-RD），且为自发突变。目前该患儿未予升PLT治疗，PLT(70~80)×109/L，无任何非血液系统症状。MYH9-RD
01 MYH9-RD发病机制
MYH9-RD是MYH9基因突变引起的常染色体显性遗传性血小板减少性疾病，是遗传性血小板减少症的主要原因。该病易被误诊为免疫性血小板减少症(ITP)，在意大利登记的MYH9-RD患者中，约有60%曾被诊断为ITP，其中30%曾接受不恰当治疗。
引起MYH9-RD的MYH9基因位于染色体22q12-13，包含41个外显子，跨越近107kbp；其中，第一个外显子不编码氨基酸，2~41号外显子编码一种1960个氨基酸的蛋白质，即非肌性肌球蛋白重链IIA（NMMHC-IIA）。该蛋白在巨核细胞、血小板和中性粒细胞中唯一表达，在细胞运动、胞质分裂和分化、吞噬作用以及细胞骨架维持、信号转导中起重要作用。研究指出，NMMHC-IIA异常聚集形成的中性粒细胞包涵体是MYH9-RD的特征性表现。
02 MYH9-RD临床表现
MYH9-RD典型临床特征为巨大PLT、PLT减少及中性粒细胞包涵体三联征。本例患儿外周血中可见中性粒细胞包涵体，根据该特征性表现才能早期识别，从而完善基因检测，明确诊治。除此之外，MYH9-RD患者还可出现一种或多种非血液系统表现，包括：感音神经性听力丧失、肾脏疾病（最初表现为肾小球肾病）、白内障和肝酶升高。
MYH9-RD的临床表现具有明显异质性。研究报道，所有MYH9-RD患者从出生时就出现巨大PLT增多，约98%有PLT减少，并在保持稳定；80%~90%患者有出血倾向，其中30%有自发性出血症状。MYH9-RD患者常为轻中度出血倾向，表现为鼻衄、皮肤瘀斑，月经淋漓不尽等，危及生命的出血罕见。通常血小板数量与出血风险无直接相关性，且个人表现差异性极大，因此不能仅根据患者的血小板计数评估、预测出血倾向。
80%~85%有感音神经性听力丧失，平均发病年龄是31岁。50%有肝酶异常；25%有肾病，平均发病年龄是27岁。20%有白内障，平均发病年龄是37岁。
03 辅助检查
1.准确的血小板计数及中性粒细胞包涵体的确定，是诊断MYH9-RD的重要实验室检查。血常规是诊断MYH9-RD的首要步骤。外周血涂片May-Grunwald-Giemsa染色可发现巨大血小板及中性粒细胞包涵体。骨髓细胞学检测对该病的诊断并无必要，反而会增加MYH9-RD误诊为ITP的误诊率。
值得注意的是，常规自动血小板计数高估了血小板减少症的严重程度，因为细胞计数器无法识别这些患者的非常巨大的血小板，因此最好采用人工计数。
2.免疫组化
非肌性肌球蛋白重链异常分布的粒细胞包涵体是MYH9-RD特征性改变。免疫荧光检测法是明确粒细胞包涵体的金标准。免疫荧光检测法对包涵体内构成成分进行NMHC-IIA亚细胞定位，进而鉴别出MYH9-RD。
3.基因分析
突变基因分析对该病的诊断并无决定性意义。通常基因检测用于对后继发生听力损害、肾损伤及白内障的风险预测。
4.其他损害检查
对所有MYH9-RD患儿都应常规进行尿常规、肾功能、听力和眼科检查，并长期随诊，定期复查。
04 诊断
MYH9-RD诊断思路应遵循遗传性血小板减少性疾病的诊疗路径，以避免误诊和漏诊。行血小板相关检测有助于遗传性血小板减少症的鉴别诊断。
有PLT减少、巨大PLT、光学显微镜看到粒细胞包涵体、NMHC-IIA抗体免疫荧光检测阳性即可明确诊断为MYH9-RD。
05 鉴别诊断
MYH9-RD最主要的鉴别诊断为慢性ITP。鉴别要点为：
（1）MYH9-RD平均血小板体积明显大于ITP，但急性ITP大量冲击丙种球蛋白的患儿除外；
（2）MYH9-RD一般有家族史，ITP少见家族群发；
（3）MYH9-RD对静脉应用免疫球蛋白及糖皮质激素治疗效果明显差于ITP，血小板回升程度少；
（4）MYH9-RD自身抗体阴性。
06 治疗
MYH9-RD尚无特效治疗方法，若无明显的出血症状或血小板功能异常，通常不需要进行治疗；若伴有听力损害、肾损伤和先天性白内障等症状时，则需要进行相应的对症治疗。最近研究报道艾曲波帕对升高血小板有效。患者应定期至血液科、肾病科、眼科、耳鼻喉科等相关专科随诊治疗。
结语
临床上PLT减少患儿并不少见，PLT减少患儿在询问病史时，若存在自幼有出血症状、家族成员中有出血倾向或血小板减少病史、对免疫治疗无反应等情况，需警惕遗传性血小板减少症（MYH9-RD）可能，并且需注意与ITP相鉴别，减少误诊、漏诊。
参考文献：
[1]康慧,程艳丽,郝国平,等.伴三联征的儿童MYH9相关疾病2例[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2024,29(01):53-56.
[2]崔颖慧,于洁.儿童非肌性肌球蛋白重链9基因相关血小板减少性疾病诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志,2013,28(09):673-675.
[3]郑湧智,李健,胡建达.非肌性肌球蛋白重链9基因相关疾病2例报告并文献复习[J].临床儿科杂志,2019,37(12):893-897. DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2019.12.004.
[4]张淑芳,张应爱,王顺兰,等.非肌性肌球蛋白重链9基因相关疾病的研究进展[J].吉林大学学报（医学版）,2009,35(3):574-578.
[5]刘震宇,王利纯,邓明依,等.遗传性非肌性肌球蛋白重链9基因相关疾病1例[J].实用医学杂志,2023,39(12):1593-1594. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2023.12.023.
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来源：医脉通儿科
