摘要：引用本文：何进椅，赵丽岩，丁敏辉，等. 静脉血栓栓塞症的流行病学与临床研究进展[J]. 中国心血管杂志，2024，29(6)：585-588. DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2024.06.015
中国心血管杂志
2025
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静脉血栓栓塞症的流行病学与临床研究进展
Epidemiology and clinical research advances on venous thromboembolism
何进椅 赵丽岩 丁敏辉 蔡红 李红 谢少华
作者单位：350122 福州，福建医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，护理学院；350001 福州，福建省立医院心血管外一科，护理部
通信作者：谢少华，电子信箱：shaohuaxie@fjmu.edu.cn
引用本文：何进椅，赵丽岩，丁敏辉，等. 静脉血栓栓塞症的流行病学与临床研究进展[J]. 中国心血管杂志，2024，29(6)：585-588. DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2024.06.015
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是全球高发病率和高死亡率的慢性非传染性疾病之一[1]，在西方国家心血管死亡原因中位列第三[2]，也是亚洲国家面临的主要健康问题[3]。VTE包括同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式，即深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，具有临床表现隐匿、临床表型异质、危险因素混杂、治疗决策困难、并发症发生率高等特点[4]，是住院患者非预期死亡的重要原因[5]。早在100多年前，德国学者Virchow提出的血管壁受损、血液流动减慢和血液成分改变的血栓形成三要素学说[6]，以及VTE领域学者一直以来对血液凝固过程及其调控机制的深入研究共同推动了VTE诊疗方法的发展和进步，VTE的流行病学研究及其规范化防治工作取得了较大的进展，但基于生物标志物及其他危险因素的风险评估模型的开发和应用以期早期鉴别高危或低危的初发和复发VTE患者，仍有待进一步研究[7]。本文就VTE的流行病学特点、危险因素、生物标志物及预防相关进展进行综述。01 VTE的流行病学特点
VTE发病率约为115～269/10万人年[8]，全球每年超过1 000万人发生VTE，且发病率呈显著上升趋势[9]。其中，欧洲人群VTE发病率为104～183/10万人年[10]，北美人群为122/10万人年[11]，美国住院相关性VTE事件发生率达2 510～3 060/10万人年[12]，经过年龄和性别标化的VTE发病率在高收入、中上收入和中低收入国家分别为0.87/1 000人年、0.25/1 000人年、0.06/1 000人年[13]。不同种族VTE发病率的数据有限，但VTE发病率在白种人和非裔美国人中较高，而在亚洲人和美国原住民人群中较低[14]。新型冠状病毒肺炎流行期间住院患者的VTE发病率显著提高，PE发病率为16.5%，DVT发病率为14.8%[15]，新型冠状病毒肺炎合并VTE后总死亡率增加74%我国VTE发病率呈逐年增高趋势，36.6%的内科住院患者和54.3%的外科住院患者为VTE高风险人群[17]。2023年中国VTE防治大会数据显示，2021年，我国VTE住院患者达180.2万人，远高于美国的101.5万人和欧洲的76.2万人；我国VTE患病率达127.8/10万人，其中PE伴或不伴DVT患病率为21.1/10万人，DVTT患病率为106.8/10万人；VTE患者住院期间病死率为2.72%，PE伴或不伴有DVT病死率7.05%，DVT病死率为1.86%，医院相关性PE病死率高达28.45%[18]欧洲每年与VTE相关的医疗费用为15亿～33亿欧元，而美国高达70亿～100亿美元[19-20]。约20%的患者确诊PE后1年内死亡[21]。在欧洲15～55岁人群中，PE导致每1 000名女性有8～13人死亡，每1 000名男性有2～7人死亡[22]。除外栓塞复发和抗凝相关出血的并发症，VTE还可引起血栓形成后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压等长期并发症。血栓形成后综合征是慢性静脉功能不全导致的一系列体征和症状为特征的综合征，范围从轻度踝关节肿胀到腿部疼痛、瘙痒、色素沉着、浅静脉扩张或腿部溃疡。20%～35%的DVT患者可并发中重度血栓形成后综合征，约3%的PE患者进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，近一半患者在急性PE后1年内出现心肺功能下降和运动受限[23]。02 VTE的危险因素
VTE是一种由遗传因素、环境因素及前两者相互作用引起的疾病，其危险因素包括获得性危险因素和遗传性危险因素。赵永强[24]研究显示，多种危险因素并存是引发VTE的重要原因。国际血栓与止血学会将VTE常见危险因素分为强和弱两种类型，并根据作用形式进一步分为一过性危险因素或持续性危险因素。1/2～2/3的VTE病例是因生理制动、创伤、手术、癌症或3个月内住院史等获得性危险因素持续或强烈触发导致的[10,25-26]，其中活动性癌症是VTE最常见的强持续性危险因素，约占VTE事件的20%。此外，VTE获得性危险因素还包括年龄、肥胖、血栓家族史或个人史、留置中心静脉导管或经静脉植入起搏器、既往VTE史、感染、自身免疫性疾病、遗传性或获得性易栓症、肾脏疾病、神经系统疾病导致的腿部活动障碍和镰状细胞贫血及长途旅行等[27-28]。无论左心室射血分数变化与否，心力衰竭患者的VTE风险可增加3倍以上[29]。男性应用睾酮、女性应用雌激素治疗均会增加VTE风险[30]VTE具有高度遗传性。瑞典家系研究显示，男性和女性VTE遗传概率分别为47%和40%[31]。凝血因子V Leiden (coagulation factor V Leiden，FVL)突变是目前已知最常见的易患VTE的遗传缺陷[32]。流行病学研究数据显示，与无FVL者相比，杂合FVL携带者和纯合FVL携带者发生VTE的风险分别增加4倍和11倍[33]。亚洲、非洲和高加索人群在VTE相关遗传学特征上表现出明显的地域和种族差异性。FVL是欧洲人群中最常见的遗传性危险因素，但在非洲和亚洲人群中罕见。蛋白C、蛋自S和抗凝血酶等生理性抗凝蛋白先天性缺陷是我国VTE患者最常见的遗传性危险因素[34]。03 VTE的生物标志物
目前，已发现一些生物标志物在预测VTE中的潜在效用，如D-二聚体、B型利钠肽、肌钙蛋白等可用于VTE辅助诊断，中性粒细胞/淋巴细胞比值、C反应蛋白和红细胞容积分布宽度等可用于VTE预后评估。其他临床上常用的生物标志物还有白细胞介素6、平均血小板体积、尿酸、肌酐、同型半胱氨酸、总胆红素、直接胆红素、尿素氮、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等。
D-二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物，在交联纤维蛋白被纤溶酶降解时形成。由于D-二聚体在许多其他情况下如心血管疾病、恶性肿瘤、感染和妊娠等也会升高，故在急性VTE发生时具有较高的阴性预测值[35-36]。研究表明，D-二聚体水平升高，VTE的复发风险会相应增大[37]。因此，D-二聚体常用作VTE临床预测工具评价指标，在无须进行放射影像学检查情况下排除VTE，如Wells评分或YEARS评分[37-38]。利钠肽是心室肌细胞在受到阻力及压力时形成的血管活性物质。急性PE患者由于栓塞导致心室肌细胞缺血缺氧释放的血清利钠肽水平不仅高于正常人，且与病情呈正相关，提示其在PE诊治中存在预测价值[39]。C反应蛋白是由肝脏合成的急性时相蛋白，在介导炎症和血栓形成过程中起着重要作用，C反应蛋白水平升高与VTE风险之间存在关联[40-41]近年来，随着基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学和脂质组学等生物技术领域的快速发展，对VTE发病机制、生物新标志物的探索正不断加深。然而，单个生物标志物的阳性和阴性预测价值仍有局限性，未被证明优于目前的临床预测模型[42]。因此，临床危险因素与生物标志物的联合应用有望在未来更准确地预测VTE发生风险。04 VTE的预防
VTE作为一种易致住院相关死亡和残疾的疾病，是可预防的[5]。及时有效的预防措施可显著降低VTE事件及其并发症，加强VTE的预防工作逐渐成为各国的共识。VTE的规范化预防措施包括患者住院期间接受VTE风险与出血风险评估，并根据评估情况给予基本预防、药物预防、机械预防等相应措施。2016年，我国平均每天有632.1万例内外科住院患者面临VTE的风险[17]。研究显示，我国住院患者VTE风险水平(57.3 %)高于急症住院患者VTE风险流行病学评估(ENDORSE)调查研究(涵盖32个国家)中显示的国际水平(51.8%)，且我国住院患者入院后接受VTE预防措施的比例为14.2%，其中内外科住院患者VTE预防率分别为9.3%和19.0%，远低于国际上40%～60%的VTE预防率[43]风险评估工具开发的宗旨是帮助专业医务人员对患者VTE或出血事件发生风险进行分层以指导优化管理，一般由多个预测因子组合而成，根据患者实际情况计算患者特定终点的风险。英国国家卫生与临床优化研究所分析了近22项研究(包含13个血栓风险评估模型)，高达42%的低危内科及外科住院患者可能接受了不恰当的血栓预防性治疗[44]。美国胸科医师协会指南建议各医疗机构应当制定符合患者自身特征的VTE风险评估模型[45]。因此，国内外学者不仅要结合VTE危险因素进行预测模型及评估工具的开发，还须针对现有的VTE评估工具进行改良。我国学者Tang等[46]通过研究揭示了我国人群静脉血栓遗传规律与欧美地区高加索人群存在不同，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会根据其研究结果修改了我国住院患者VTE风险与预防评估表中的相关内容并广泛进行推广应用。Chen等[47]基于我国患者人群所构建的VTE风险评估模型(SJT模型)，通过外部有效性验证，可筛选出VTE风险患者，同时有助于减轻医务人员工作负担。05 小结
VTE是包括DVT和PE在内的一组血栓栓塞性疾病，具有较高的发病率和病死率，其发病率在全球范围内呈上升趋势。VTE危险因素包括获得性危险因素和遗传性危险因素，多种危险因素并存是引发VTE的重要原因。一些生物标志物具有潜在的VTE预测效用，随着生物技术的快速发展，对预测VTE的生物新标志物的探索正不断加深。当前，仍存在VTE高风险人群数量大、预防率较低、尚缺乏最佳生物标志物、临床风险评估模型不够完善等问题。因此，未来尚需进行多中心、大样本、前瞻性的队列研究以及按照循证医学方法进行高质量荟萃分析，寻找VTE危险因素和构建VTE预测模型，同时加强VTE防控管理，有助于改善VTE患者的不良结局。
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来源：中国心血管杂志