摘要：在心血管健康领域，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)一直被视为“坏胆固醇”，许多人认为LDL-C水平越低越好。然而，相关的研究却揭示了这一观点的复杂性，尤其是在不同心血管风险人群中，LDL-C的”健康标准“可能大不相同。
在心血管健康领域，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)一直被视为“坏胆固醇”，许多人认为LDL-C水平越低越好。然而，相关的研究却揭示了这一观点的复杂性，尤其是在不同心血管风险人群中，LDL-C的”健康标准“可能大不相同。
作者：李奕骞/如烟
LDL-C是什么？
通常我们所说的血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称，然而血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂蛋白（Apo），结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。低密度脂蛋白（LDL）就是其中一种脂蛋白。
表1 脂蛋白的物理及生物学特性和功能
与临中床疾病密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，而LDL颗粒中约含50%的胆固醇，是血液胆固醇含量最多的脂蛋白，目前研究已证实LDL-C在动脉粥样硬化的发生和发展中起着核心作用。
大规模临床试验和观察性研究已明确，降LDL-C治疗是心血管疾病一级和二级预防的基石。指南建议，急性冠脉综合征患者无论初始LDL-C水平如何，都应尽早开始强化降脂治疗。
对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危或中危患者（图1），LDL-C建议下降至1.8mmol/L以下，更有研究表明LDL-C水平低于1.4mmol/L甚至1.0mmol/L以下时仍能进一步获益。
图1 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图
对于ASCVD患者，尽早降脂治疗早已形成共识；但是对于ASCVD风险较低的人群而言呢？LDL-C也是越低越好吗？
《英国医学杂志》（2020，IF:30.223）刊登的一篇题为“Association between low density lipoprotein and all cause and cause specific mortality in Denmark: prospective cohort study”的文章也许能给予我们启示。
研究设计
该研究中，研究者将“Copenhagen General Population Study”队列中的108 243受访者纳入研究，受访者为20-100岁的普通人群，在经过0-15年（中位随访年限9.4年）的随访后，统计受访者全因死亡率。
结果在随访期间，有11376名受访者死亡，中位年龄为81岁。
表2 108243名受访者基线数据
研究结果
整体而言，LDL-C的水平与全因死亡率之间存在着“U”型关系，较高或较低的LDL-C水平均与受访者死亡率上升相关。尤其是在此前未接受降脂治疗的人群中，低水平LDL-C下死亡发生风险上升得更明显（见图2）。
图2
经过对年龄、性别、是否吸烟及其吸烟年数、患有基础疾病情况等诸多混杂变量校正后，仍可发现较低或较高水平的LDL-C下有着更高的风险比（见图3）。
图3
从死亡原因上来看，无论是心血管疾病、肿瘤或是其他原因导致的死亡，与LDL-C水平之间都存在“U”型关系。尤其是由肿瘤导致的死亡，在低LDL-C水平下的风险比升高更加明显。
图4
对于心血管疾病而言，非致死性心肌梗死的心血管病死亡率与总体的心血管病死亡率相似，呈现出“U”型趋势。
有趣的是，LDL-C水平较低时致死性心衰的发生风险显著升高，而致死性心肌梗死风险却相对较低，提示存在其他心衰诱因。
与此同时，低LDL-C水平时致死性脑卒中的发生风险也升高，这也与另一项研究中的LDL-C水平与出血性脑卒中呈负相关的结果一致，即过低的LDL-C水平伴随着脑出血风险的增加。
图5
在总体人群和未接受降脂治疗的健康个体中，任何水平的LDL-C升高都会增加心肌梗死的发生风险；另一方面，极低水平的LDL-C与癌症风险增高显著相关，再次映证了前文的观点。
图4
对于正在接受降脂治疗的ASCVD患者，低水平的LDL-C与全因死亡、癌症和其他死亡风险增加之间的关联弱于未接受降脂治疗的个体，LDL-C水平的任何增加都与心肌梗死发生风险增加有关，这也证明了降脂治疗对于ASCVD高风险的患者带来的收益。
思考与总结
LDL-C的“黄金区间”：不是越低越好
对于ASCVD风险较低的人群，LDL-C水平并非越低越好。当LDL - C浓度为3.6 mmol / L ( 140 mg / dL )左右时，全因死亡风险最低（见图2），这意味着在这部分人群中，LDL - C水平在这个值附近并不一定是危险的，甚至可能是相对健康的。
低LDL-C的潜在风险：肿瘤、脑卒中等疾病需警惕
令人以外的是，当LDL-C过低时，可以观察到肿瘤、脑卒中等发生风险升高，这表明，过低的LDL-C水平可能与相关疾病的发生相关。因此，在关注心血管健康的同时，我们还要综合考虑全身健康。
中高风险人群：强化降脂仍是关键
对于ASCVD中高风险人群，情况则完全不同。该项研究表明任何水平的LDL-C升高都会增加心肌梗死的发生风险。
因此，对于这部分人群，维持LDL-C在较低水平（低于1.8mmol/L或1.4mmol/L）的获益远大于潜在风险，强化降脂治疗仍是重中之重。
结论
LDL-C管理需“因人而异”。
综上所述，LDL-C的管理并非“一刀切”。
对于低风险人群，LDL-C越低并不等于越健康，低水平LDL-C与肿瘤等疾病的发生风险增加显著相关，盲目降脂不可取，维持适当水平更利于健康；
对于中高风险人群，强化降脂治疗仍是重要治疗措施，维持较低水平的LDL-C（＜1.8mmol/L）将有更多获益。
此外，受限于研究方法，该项研究未能具体阐明LDL-C水平与死亡率之间的因果关系，相关作用机制仍需进一步探讨，其他人群队列是否能获得相似结果也需要未来更多的验证。
参考文献：
1.王增武,刘静,李建军,等.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.
2.Marston, N. A. et al. Predicting Benefit From Evolocumab Therapy in Patients With Atherosclerotic Disease Using a Genetic Risk Score: Results From the FOURIER Trial. Circulation 141, 616–623 (2020).
3.Johannesen, C. D. L., Langsted, A., Mortensen, M. B. & Nordestgaard, B. G. Association between low density lipoprotein and all cause and cause specific mortality in Denmark: prospective cohort study. BMJ m4266 (2020) doi:10.1136/bmj.m4266.
4.Liu, H. Efficacy and safety of low levels of low-density lipoprotein cholesterol: trans-ancestry linear and non-linear Mendelian randomization analyses. doi:10.1093/eurjpc/zwad111.
小黑屋作者简介
李奕骞/如烟
中山大学附属第一医院心血管内科研究生在读，主要围绕代谢性心血管疾病相关方面开展研究
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来源：健康来点真相