摘要：人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的15%～20%，这类乳腺癌具有恶性程度较高、预后较差、易复发转移的特点。曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的问世，极大地改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后，从新辅助治疗、辅助治疗到晚期一线治疗，贯穿疾病全程，为患者
导语
人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的15%～20%，这类乳腺癌具有恶性程度较高、预后较差、易复发转移的特点。曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的问世，极大地改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后，从新辅助治疗、辅助治疗到晚期一线治疗，贯穿疾病全程，为患者带来了希望和曙光。本期“珠联曲合”病例分享栏目特约玉林市第一人民医院专家为大家分享一例HER2阳性局部晚期乳腺癌诊疗病例，该患者初诊肿物大小为7.0cm*6.5cm，且肿瘤表面皮肤发红，呈现橘皮样改变，经曲帕双靶联合化疗新辅助治疗后获病理完全缓解（pCR），后于辅助治疗阶段继续接受了曲帕双靶方案治疗，随访期间发现骨转移，使用德曲妥珠单抗治疗，随访至今无进展。
病例介绍
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患者基本信息
患者张某某，女，68岁，绝经后，2023年6月5日因“发现右乳肿物5月余”于入院。患者既往有高血压病史，长期口服降压药；家族史无特殊。
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相关检查及临床诊断
查体：双侧乳房无畸形，右侧乳腺上方可触及一大小约7.0cm*6.5cm肿物，质地硬，边界欠清，乳头可见凹陷，肿瘤表面皮肤发红，皮温稍高，呈现橘皮样改变，无触痛及压痛，无溢液及出血。左侧乳腺、双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
肿瘤标志物：CA15-3：92.8U/ml。
影像学检查：
超声：右乳腺实性占位性病变，BI-RADS 5类；右腋下异常肿大淋巴结（考虑转移性淋巴结）。
钼靶：右侧乳腺及腋部淋巴结改变，BI-RADS 5类；左侧乳腺及腋部淋巴结改变，BI-RADS 2类。
磁共振：右侧乳腺及腋部淋巴结改变，BI-RADS 5类，高度提示恶性及腋下淋巴结转移）；左侧乳腺及腋部淋巴结改变，BI-RADS 1类。
全身骨骼显影：未见骨转移。
穿刺活检：右乳浸润性导管癌，Ⅱ级；免疫组化提示：AR（强阳，95%），ER（中等-弱阳，60%），PR（-），HER2(3+），Ki-67（60%，+）。
临床诊断：右乳恶性肿瘤（T4bN3aM0 ⅢC期；HER2阳性型）。
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诊疗过程
新辅助治疗
行TCbHP（紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案新辅助治疗，共6个周期。
2023年11月24日，磁共振检查提示：右乳癌治疗后改变；左侧乳腺及腋部淋巴结改变，BI-RADA 1类；全身骨骼显影未见骨转移。
图1 曲帕双靶联合化疗新辅助治疗后疗效评估
手术治疗
2023年12月4日，行右乳癌根治术。术后病理提示：右侧乳腺未见明显肿瘤细胞残存，可见治疗后改变，Miller-Payne（MP）分级：5级。乳腺尾叶淋巴结未见转移癌，均未见治疗后反应（0/15）。
辅助治疗
2023年12月29日，行HP（帕妥珠单抗+曲妥珠单抗）方案辅助治疗（拟满1年），治疗期间患者耐受性良好，无明显不良反应。
2024年1月15日，行术后辅助放疗，照射野：右侧胸壁野+右侧锁骨上下野；放疗剂量：42.6y/15F。
随访复查
患者术后定期复查。2024年11月，行CT检查，结果提示：见胸6椎体转移瘤，左侧乳腺及腋部淋巴结改变，BI-RADS 1类。
后续改用德曲妥珠单抗+骨改良药物治疗，予以密切复查。
3月后复查CT，胸6椎体转移瘤无进展
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诊疗回顾
图2 诊疗过程回顾
病例分析
该患者初诊时为局部晚期乳腺癌，HER2阳性型，肿瘤大小为7.0cm*6.5cm，且皮肤表面皮肤发红，呈现橘皮样改变，经影像学检查发现存在腋窝淋巴结转移。根据中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗（CSCO BC）指南，该患者的肿块较大（＞5cm）、腋窝淋巴结转移、HER2阳性均是符合新辅助治疗的条件[1]。
基于NeoSphere、PEONY等研究，曲帕双靶联合化疗方案已奠定了其在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位[2,3]。现如今，国产曲妥珠单抗、帕妥珠单抗已陆续获批，为中国HER2阳性乳腺癌患者提供了更多治疗选择。除扩充患者的治疗药物选择外，于医疗惠民方面而言，国产“曲帕双靶”相较于原研药也更为亲民的价格将极大减轻患者的经济负担，有效节省医保资金。这意味着未来将有更多HER2阳性乳腺癌患者可从曲帕双靶的多元选择中获益。
在具体需要联合的化疗方案方面，KRISTINE研究证明了TCbHP方案在新辅助治疗中的有效性和安全性，并且TRAIN-2研究显示与含蒽环方案相比，TCbHP方案可以获得相同的pCR率，但在中性粒细胞减少等毒性反应上明显更低[4,5]。基于此，目前CSCO BC指南也推荐HER2阳性乳腺癌患者术前可首选TCbHP方案[1]。该患者在接受TCbHP方案新辅助治疗6个周期后，获得了pCR的好疗效。
随后基于指南推荐及其对曲帕双靶方案的治疗敏感性，该患者术后继续接受曲帕双靶辅助治疗方案（满1年）。不过可惜的是，患者在术后1年左右复查时发现骨转移。回顾患者诊疗过程，可发现患者初诊时即为T4bN3a，虽然其术前全身骨骼显影未见骨转移，但仍考虑可能存在影像学不可见的微转移灶。所以患者才在对曲帕双靶治疗敏感且既往治疗为标准治疗的情况下，于术后1年左右发生骨转移。目前该患者正在接受德曲妥珠单抗+骨改良药物治疗，随访至今未进展。期待该患者在坚持治疗中收获更长生存，也希望随着早筛、早诊、早治的进一步普及和精准诊疗的进步，未来能有更多乳腺癌患者在早期阶段实现“治愈”。
参考文献：（向上滑动阅览）
[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2024. 人民卫生出版社.
[2] Gianni L, Pienkowski T, Im Y H, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial[J]. The Lancet. Oncology, 2012, 13(1): 25-32.
[3] Huang L, Pang D, Yang H, et al. Neoadjuvant-adjuvant pertuzumab in HER2-positive early breast cancer: final analysis of the randomized phase III PEONY trial[J]. Nature Communications, 2024, 15(1): 2153.
[4] Van Ramshorst M S, Van Der Voort A, Van Werkhoven E D, et al. Neoadjuvant chemotherapy with or without anthracyclines in the presence of dual HER2 blockade for HER2-positive breast cancer (TRAIN-2): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial[J]. The Lancet. Oncology, 2018, 19(12): 1630-1640.
[5] Hurvitz S A, Martin M, Symmans W F, et al. Neoadjuvant trastuzumab, pertuzumab, and chemotherapy versus trastuzumab emtansine plus pertuzumab in patients with HER2-positive breast cancer (KRISTINE): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial[J]. The Lancet. Oncology, 2018, 19(1): 115-126.
编辑：River
审校：Max
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来源：胡同里的吴同学
