摘要：腹泻是抗人表皮生长因子受体 2（HER2）-酪氨酸激酶抑制剂（TKIS）用药中最常见的不良反应，可影响患者的生存质量和用药依从性。《HER2阳性乳腺癌TKIs治疗相关腹泻管理的多学科专家共识》（下述简称《共识》）是国内首部抗HER2-TKIs相关腹泻管理共识，
前言
腹泻是抗人表皮生长因子受体 2（HER2）-酪氨酸激酶抑制剂（TKIS）用药中最常见的不良反应，可影响患者的生存质量和用药依从性。《HER2阳性乳腺癌TKIs治疗相关腹泻管理的多学科专家共识》（下述简称《共识》）是国内首部抗HER2-TKIs相关腹泻管理共识，由中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专业委员会牵头，联合乳腺肿瘤、药学、消化内科、营养学及中医等多个学科的国内专家共同撰写，旨在为临床医师提供一套多学科综合管理抗HER2-TKIs相关腹泻的指导建议，以提高HER2阳性乳腺癌患者的整体治疗效果和生活质量。
《共识》主要内容
临床问题一：如何诊断抗HER2-TKIs相关腹泻，并识别其危险因素？
推荐意见1：在抗HER2-TKIS治疗期间，若患者出现新发腹泻或原有腹泻加重，应考虑为抗HER2-TKIs相关腹泻。在确诊前，必要时通过详细的病史询问、实验室检测和影像学检查等方法，以排除其他可能导致腹泻的病因（专家共识度:100%）。
推荐意见2：在接受抗HER2-TKIs治疗的患者中，腹泻的高风险因素包括女性、体质量＜45 kg、年龄≥60岁、联用抗生素、腹部盆腔放疗、存在胃肠基础疾病以及营养不良等。对于存在这些高风险因素的患者，应加强腹泻监测，并积极采取预防性止泻措施（专家共识度：97%）。
临床问题二：针对抗HER2-TKIs相关腹泻，有哪些有效的处理方法和策略？
推荐意见3：对于被诊断为单纯性腹泻的患者，建议采取包括饮食和生活习惯调整、口服补液和洛哌丁胺治疗在内的保守治疗措施。在腹泻症状缓解至≤1级或基线水平后，可以考虑恢复正常剂量继续抗HER2-TKIs治疗（专家共识度：100%）。
推荐意见4：对于复杂性腹泻患者，建议立即暂停抗HER2-TKIs治疗，并考虑同时暂停任何联合化疗药。患者住院应接受多学科团队评估，并密切监测生命体征及血尿便指标。治疗上应积极采取止泻措施，包括给予洛哌丁胺±复方地芬诺酯等其他止泻药物。对于存在可疑感染的患者给予广谱抗生素治疗。若患者在48 h内症状无明显改善建议加用奥曲肽以增强腹泻治疗效果。腹泻缓解至≤1级或基线水平后，依据说明书进行剂量调整重新开始抗HER2-TKIs治疗。对于4级腹泻的患者应永久停用HER2-TKIs（专家共识度：92%）。
推荐意见5：建议医生根据腹泻患者个体情况可酌情考虑使用益生菌治疗。饮食上，建议患者选择易消化食物，并采取分餐制，以减少肠道负荷。避免摄入可能加剧腹泻的油腻、辛辣、咖啡、烟酒、难溶性纤维、乳制品和高糖等食物或饮品。同时，患者应保证足够能量和营养摄入、确保充足睡眠和保持水电解质平衡。最后，应避免摄入可能影响抗HER2-TKIs药物吸收和代谢的食物或药物（专家共识度：97%）。
临床问题三：如何管理抗HER2-TKIs相关腹泻的并发症？
推荐意见6：腹泻患者应警惕和关注腹泻相关并发症，包括脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、营养不良和感染等。当出现相关并发症，应立即采取积极的处理措施（专家共识度：100%）。
临床问题四：如何预防抗HER2-TKIs相关腹泻？
推荐意见7：在应用奈拉替尼时，建议采用2周剂量递增方案（奈拉替尼第1-7天：120 mg/d，第8-14天：160 mg/d，后续240 mg/d；洛哌丁胺按需使用）或应用洛哌丁胺（1-14天洛哌丁胺4 mg tid；15-56天洛哌丁胺4 mg bid，后续按需使用）作为一级预防措施，以降低腹泻发生率。若患者在此预防方案下仍出现难以控制的腹泻，可考虑加用奥曲肽，或通过中断奈拉替尼治疗或减少剂量来控制腹泻（专家共识度：100%）。
推荐意见8：在应用吡咯替尼时，可考虑采用洛哌丁胺进行一级腹泻预防（1-7天洛哌丁胺4 mg tid；8-21/42天洛哌丁胺4 mg bid，后续按需使用）（专家共识度：92%）。
推荐意见9：使用奈拉替尼后出现合并并发症的任何级别腹泻/持续≥5天的2级腹泻/持续≥2天的3级腹泻，待腹泻缓解至≤1级或基线水平后，恢复奈拉替尼治疗时应每次给予4 mg洛哌丁胺；因≥３级腹泻暂停吡咯替尼的患者，恢复治疗时，同时建议使用洛哌丁胺进行预防性治疗（第1-14天，2-4 mg tid；第15-21天，2-4 mg tid；21天后，按需使用）（专家共识度：100%）。
临床问题五：在抗HER2-TKIs相关腹泻的管理中，可否结合中医疗法来控制腹泻？
推荐意见10：中医药治疗TKI相关性腹泻，可有效缓解腹泻症状，改善胃肠功能，提高生活质量，临床需结合病情辨证选用调肝健脾、清热化湿、温化寒湿、温肾助阳等治法中药、中成药（专家共识度：96%）。
推荐意见11：中医非药物疗法对TKI相关性腹泻具有治疗作用，有助于控制腹泻、增强体质，并改善患者整体健康状况。需根据病情酌情选用体针、脘踝针、穴位贴敷、穴位埋线、艾灸等疗法（专家共识度：100%）。
临床问题六：临床医生可以从哪些方面着手，教育抗HER2-TKIs相关腹泻患者做好自我管理？
推荐意见12：抗HER2-TKIs相关腹泻的管理主要依赖于对症治疗。在治疗开始前，应向患者进行充分的宣传教育，告知腹泻的发生率、分级方法、可能的并发症、基础的处理措施等相关信息，并指导患者在发生腹泻时及时咨询专业医生。同时，教育患者如何调整饮食结构、生活方式和社会行为，以减少腹泻的发生和影响（专家共识度：100%）。
抗HER2-TKIs相关腹泻临床诊疗图表
在抗HER2-TKIs治疗期间，定期进行腹泻评估可帮助临床医生及时调整抗HER2-TKIs的剂量或治疗方案，并给予对症处理。目前，评估腹泻严重程度的通用标准是美国国立癌症研究所（NCI）制定的常见不良反应术语评定标准（CTCAE）5.0版，具体可见表1。
表1 腹泻的分级标准
由于抗HER2-TKIs药物种类、联合治疗策略及患者疾病阶段的不同，文献中报道的抗HER2-TKIs相关腹泻的发生率、发生时间、持续时间以及对用药剂量调整的影响等均表现出一定的差异性，不同抗HER2-TKIs相关腹泻数据见表2。
表2 不同抗HER2-TKIs相关腹泻发生率与发作时间特点
在诊断抗HER2-TKIs相关腹泻时，临床医生应关注患者治疗前有无腹泻症状，若腹泻的发生与抗HER2-TKIs的使用在时间上存在关联，即腹泻在开始抗HER2-TKIs治疗后出现，或治疗前已有腹泻但治疗后症状明显加重，则应考虑药物导致腹泻的可能性。由于抗HER2-TKIs相关腹泻的临床表现缺乏特异性，诊断时应排除其他可能引起腹泻的因素，排除手段包括询问相关病史、实验室检测和影像学检查等（图1）。
图1 抗HER2-TKIs相关腹泻的诊断流程
根据NCI-CTCAE的分级，并结合患者是否出现其他情况，抗HER2-TKIs相关腹泻可分为“单纯性腹泻”和“复杂性腹泻”两种类型，两类腹泻的处理方法见图2。
图2 抗HER2-TKIs相关腹泻治疗流程图
针对抗HER2-TKIs导致的复杂性腹泻，或腹泻持续时间超过48 h的单纯性腹泻，可在洛哌丁胺的基础上，给予复方地芬诺酯等其他止泻药物（表3）。
表3 抗HER2-TKIs相关腹泻治疗药物的使用与注意事项
对于复杂性腹泻的患者，可能需要中断给药和/或减少剂量来缓解，可参考药物说明书与表4进行剂量调整。
表4 针对复杂性腹泻的抗HER2-TKIs剂量调整（mg/d）
既往研究显示，肿瘤患者使用混合益生菌产品后，腹泻的发生率和严重程度有所降低。目前，布拉氏酵母菌、乳酸菌和双歧杆菌等益生菌家族成员已被广泛应用于治疗或预防炎症性肠病、肠易激综合征以及胃肠炎等疾病，更多常见益生菌的使用与注意事项可参考表5。
抗HER2-TKIs药物主要在肝脏内通过肝药酶代谢，一些药物或食物会影响这些TKIs药物的药代动力学或者被影响，可参考表6关注药物相互作用。
实施一级预防可有效控制奈拉替尼、吡咯替尼相关腹泻，具体预防方案详见表7与表8。
总结
抗HER2-TKIs相关腹泻已成为影响乳腺癌患者生活质量和治疗连续性的主要挑战。为确保患者在抗HER2-TKIs治疗期间能够得到全面的关怀和支持，抗HER2-TKIs相关腹泻的综合管理策略应涵盖高危人群识别、预防性干预、药物治疗、支持性治疗、中医治疗及多学科协作，并增强患者的自我管理能力。采取综合管理措施能够显著减少抗HER2-TKIs相关腹泻的发生，避免不必要的剂量减少或过早停药，提高患者依从性，从而实现更佳的治疗效果和生活质量。
参考资料：
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专业委员会. HER2阳性乳腺癌TKIs治疗相关腹泻管理的多学科专家共识[J]. 中国肿瘤临床, 2025, 52: 1-17. doi:10.12354/j.issn.1000-8179.2025.20250160.
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撰写：Phoebe
审校：Max
排版：Babel
执行：Squid
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来源：觅雪两性知识讲堂
