摘要：脾肿大是PMF的核心症状之一，主要由髓外造血和脾脏代偿性增殖引起，严重时可导致疼痛、早饱感、脾功能亢进等。治疗目标是缩小脾脏体积、缓解症状，并根据患者危险分层和耐受性选择个体化方案。以下是针对PMF脾肿大的主要治疗策略（截至2023年）：

脾肿大是PMF的核心症状之一，主要由髓外造血和脾脏代偿性增殖引起，严重时可导致疼痛、早饱感、脾功能亢进等。治疗目标是缩小脾脏体积、缓解症状，并根据患者危险分层和耐受性选择个体化方案。以下是针对PMF脾肿大的主要治疗策略（截至2023年）：

一、药物治疗

1. JAK抑制剂（一线治疗）

通过抑制JAK-STAT通路减少髓外造血和炎症因子释放，显著缩小脾脏体积。

1）、鲁索替尼（Ruxolitinib）：脾脏缩小效果-- COMFORT-I/II研究：35-40%患者脾脏体积缩小≥35%；- 长期随访：中位疗效持续3-5年； 适用人群-中高危症状性脾肿大患者；注意事项-可能导致贫血、血小板减少，需定期监测血常规。

2）、菲卓替尼（Fedratinib）：脾脏缩小效果-- JAKARTA-2研究：31%患者脾脏缩小≥35%（二线治疗）；适用人群-鲁索替尼耐药或不耐受患者；注意事项-胃肠道反应（恶心、腹泻）较常见。

3）、莫美洛替尼（Momelotinib）：脾脏缩小效果-- MOMENTUM研究：23%患者脾脏缩小≥35%，同时改善贫血；适用人群-贫血合并脾肿大患者；注意事项-通过抑制ACVR1改善铁代谢，降低输血需求。

2. 新型靶向药物（临床试验阶段）

针对JAK抑制剂耐药或需联合治疗的进展：

- Pelabresib（BET抑制剂）：

- III期MANIFEST-2试验：联合鲁索替尼，脾脏体积缩小≥35%比例达68%（单药鲁索替尼为40%）。

- Navitoclax（BCL-2/BCL-xL抑制剂）：

- II期试验：联合鲁索替尼，脾脏缩小≥35%比例提升至60%，且缓解贫血。

- Luspatercept：

- 调节红细胞成熟，减少脾脏对红细胞的扣留，间接改善脾功能亢进。

二、非药物治疗

1. 脾区放疗

- 机制：局部放疗破坏脾内造血组织，短期缓解脾肿大相关疼痛。

- 效果：约30-50%患者疼痛减轻，但疗效短暂（数周至数月）。

- 风险：可能加重血细胞减少，仅作为姑息治疗选择。

2. 脾切除术

- 适应症：

- 药物难治性巨脾（脾脏长径＞20cm）。

- 反复脾梗死、脾破裂风险或严重压迫症状（如无法进食）。

- 风险：

- 术后血栓风险显著增加（门静脉血栓发生率30%）。

- 术后肝肿大加速（代偿性髓外造血转移至肝脏）。

- 术前准备：需优化血小板计数，预防性抗凝治疗。

三、支持治疗与并发症管理

1. 脾功能亢进管理

- 贫血：输血、促红细胞生成素（EPO）或Luspatercept（激活素受体配体陷阱）。

- 血小板减少：血小板输注（仅限活动性出血或侵入性操作前）。

- 白细胞减少：预防性抗感染（如粒细胞减少伴发热）。

2. 门脉高压处理

- 腹水：限盐、利尿剂（呋塞米+螺内酯）。

- 食管静脉曲张：内镜下套扎或β受体阻滞剂（如普萘洛尔）。

四、未来方向与临床试验

1. CAR-T细胞疗法：

- 靶向PMF干细胞表面抗原（如CD123、CALR突变蛋白），临床前研究显示缩小脾脏潜力。

2. 抗纤维化联合方案：

- JAK抑制剂 + PRM-151（抗TGF-β）或AVID200（TGF-β陷阱蛋白）。

3. 基因编辑技术：

- CRISPR/Cas9靶向修复驱动突变（如JAK2 V617F），尚处临床前阶段。

五、治疗选择建议

1、中高危症状性脾肿大：一线JAK抑制剂（鲁索替尼/莫美洛替尼），联合Pelabresib（临床试验优先）。

2、JAK抑制剂耐药： 换用菲卓替尼或联合Navitoclax（BCL-2抑制剂）。

3、巨脾伴严重压迫/疼痛：短期脾区放疗缓解症状，评估脾切除术（需多学科团队决策）。

4、合并严重贫血或血小板减少：莫美洛替尼或Luspatercept，避免鲁索替尼（加重血细胞减少）。

总结

PMF脾肿大的治疗需分层管理：

1. 药物为核心：JAK抑制剂为基础，新型靶向药物（BET、BCL-2抑制剂）提升疗效。

2. 非药物为补充：放疗或切脾仅用于难治性病例，需权衡风险。

3. 动态评估：每3-6个月影像学监测脾脏体积（超声/CT），结合血常规调整方案。

来源：中管院智慧健康中心