摘要：第十五届病毒性肝炎慢性化重症化基础与临床研究进展学术会议在山城重庆隆重启幕。《国际肝病》特邀大会主席、陆军军医大学西南医院王宇明教授围绕肝病研究的最新进展、临床实践与基础研究的深度融合等话题与我们分享他的宝贵经验，为肝病防治领域从业者及关注者带来前沿视角与实用
编者按：第十五届病毒性肝炎慢性化重症化基础与临床研究进展学术会议在山城重庆隆重启幕。《国际肝病》特邀大会主席、陆军军医大学西南医院王宇明教授围绕肝病研究的最新进展、临床实践与基础研究的深度融合等话题与我们分享他的宝贵经验，为肝病防治领域从业者及关注者带来前沿视角与实用指导。
《国际肝病》
会议聚焦病毒性肝炎的“慢性化”与“重症化”研究，与会专家的讲题有基础研究和临床研究。作为大会主席，您认为当前基础研究与临床实践的结合在破解“慢性化”与“重症化”两大难题中有哪些突破性方向？
王宇明教授：慢性化与重症化是疾病发展的关键阶段。在肝病的发展过程中，肝炎、肝硬化、肝癌被称为“三部曲”。初期肝炎通过慢性化进程逐步加重，当量变积累至质变时则进入重症化阶段。这两个阶段虽无绝对界限，但都符合“三部曲”的变化规律。随着病情的发展，肝癌、肝衰竭可能发生，患者也可能走向重症化包括肝衰竭/失代偿或肝细胞癌（HCC），最终导致死亡。
在阻断慢性化方面，近年来抗病毒治疗取得显著进展：
（1）核苷（酸）类似物不断完善：从拉米夫定发展到恩替卡韦、替诺福韦等一线用药，新型药物如丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦在保持抗病毒疗效的同时，显著降低了替诺福韦和阿德福韦造成的肾脏毒性及骨代谢风险。
（2）干扰素精准应用：对适合的患者采用长效干扰素治疗，可实现临床治愈（30%-50%）或达到e抗原血清学转换和乙肝表面抗原（HBsAg）大幅度降低，使患者的治疗进程大大缩短。
（3）全程管理策略：通过维持病毒低载量状态延缓疾病进展。
在重症化方面，问题相对复杂。部分患者因经济条件限制，可能会减少检查或用药，甚至停药。突然停药会导致病毒反弹和大规模复制，进而引发强烈的免疫反应，导致肝衰竭或肝细胞坏死，情况十分危急。此外，饮酒、自行使用对肝脏有损伤的药物等行为也是引发重症化的重要原因。因此，亟需广泛宣传教育，引起医患的高度重视。
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肝病若最终进展到肝癌，会给患者带来极大负担。近年来虽提倡早筛早诊早治，但临床上不少肝癌患者发现时已是晚期。您认为主要原因何在？对此有何系统性建议？临床医生应如何发挥作用？
王宇明教授：从专科医生角度来看，乙型肝炎病毒（HBV）相关肝炎、肝硬化、肝癌“三部曲”不难避免。尤其通过母婴阻断，能杜绝HBV传播，这一手段成功率近乎百分百，除非极个别患者依从性差，不按要求用药或未及时给孩子接种疫苗，才可能出现失败。不过，仍有患者因相关宣传不够、认识不足而出现问题，如部分地区仍有儿童被感染，反映出部分妇产科医生、专科医生重视和协作不足，指南宣讲不到位，患者认识不足。因此，把好第一关至关重要。
若第一关失败，孩子出生后会进入免疫耐受期。此时若身体能识别并产生针对病毒的免疫应答，治疗效果会较好；若逐渐完全形成免疫耐受，则治疗难度增大，需等待免疫活化时机，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）显著增高时再开始治疗。
此外，距离世界卫生组织（WHO）提出2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的愿景，只有5年时间了。其中，消除乙型肝炎难度较大，应该理解为并非要完全治愈所有患者，而是首先要实现“零传播”，把传染源控制好，不会传播给其他人。丙型肝炎同样如此，而且因为没有有效疫苗，采用“应治尽治”策略，控制好传染源，其传播也会大大减少。
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您在会上作题为《从丙型肝炎的前世今生探讨其最佳防治策略》的报告。在当前医疗环境下，您认为哪些因素对于制定最佳防治策略最为重要？
王宇明教授：在制定丙型肝炎的最佳防治策略时，有多种因素至关重要。首先，丙型肝炎并非中国原发疾病，其在全球范围内的传播与特定历史时期和社会背景密切相关。二战后百废待兴，全球婴儿潮曾催生社会动荡，吸毒群体共用针头的行为导致慢性丙型肝炎（CHC）的首次大规模流行。我在专题报告中介绍的四川省“丙肝村”，250人中有近180人感染丙型肝炎病毒（HCV），根源就在于基层医疗卫生站的污染注射操作。
因此，在全球范围内均衡控制CHC至关重要，这要求我们及早发现病例，做到见一个治疗一个。明确诊断后，给予患者短期有效的治疗。回想PR时代，患者需要忍受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的长疗程治疗，对1b型效果尤其不理想。如今直接抗病毒小分子药物（DAA）将疗程缩短至三个月，群体治愈率突破90%。像当年我们团队花费6年余时间才控制住“丙肝村”疾病传播的情况已成历史。现在的治疗虽然简化了许多，但是仍面临挑战，如部分患者不愿到医院就诊，且难以承受检查费用。
此外，地域差异带来的防控鸿沟不容忽视。发达国家持续面临吸毒人群传播压力，第三世界国家则受困于药物可及性问题。我国虽在消除CHC方面具有优势，但医疗暴露风险如血液透析操作、国际人员流动带来的静脉吸毒（IDU）和性传播输入风险仍在形成新挑战。
这也导致了CHC的传播模式与型别发生变化，过去主要由输血传播的1b型为主，我总结为“一花独秀”，如今则因性行为和IDU等传播途径，出现了更多型别，如2a、3a、3b、5型及6a、6k等，我总结为“五花八门”。4型在我国较为少见，主要出现在中东地区特别是埃及。
慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入DAAs的泛基因型时代。但是，泛基因型方案不是全基因型方案，对于少数未经过DAAs临床试验，或者无持续病毒学应答的基因亚型和复发的感染者，还需要规范的临床试验来确定合适的治疗方案。可喜的是，目前已有很好的药物用于治疗复发的患者，同时还有其他药物不断涌现。
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WHO提出2030年消除病毒性肝炎威胁的目标，但我国偏远地区的筛查和抗病毒药物可及性仍存挑战。AI技术和互联网医院能否在资源匮乏地区突破传统防治的时空限制，整合线上线下资源，破解患者失访和药物可及性难题？
王宇明教授：AI技术和互联网医院在应对这些挑战方面具有重要价值。对医生来说，AI可以作为一种辅助工具，帮助我们节省人力物力，提高效率。通过智能随访系统，AI能精准提醒患者用药时间、复查节点，对预防重症化风险具有重要现实意义。比如针对肝癌高危人群，它能整合先进经验和诊疗指南，动态提示个性化筛查方案，这种自动化管理能有效弥补基层人力不足的短板。不过，目前“互联网医院”从临床实际和法规体制上看，仍存在不足。 例如，很难成立现场急救部，也无法完成对急诊重危病人的就诊工作，只能通过网络平台完成简单的指导工作。
另外，AI在数据分析和计算方面表现出色，能够处理我们人类难以应对的复杂数据。在某些特定领域，AI也有其独到之处，比如在影像科、皮肤科和病理科，它可以部分取代人类的工作。
然而，AI的局限性同样明显。医学决策本质是复杂认知过程，需要融合临床经验与个体化判断。作为机器，AI的深度思考和去伪存真的能力有限，其得出的结论不一定正确。当患者断章取义，自行盲目执行AI建议却缺乏专业解读时，反而可能导致依从性问题。这种现象若不加以重视和避免，可能会对患者的治疗效果和生命安全带来潜在风险。
互联网医院的定位需客观看待，其本质是传统医疗体系的延伸而非替代，只能作为远程医疗助手或远程会诊的补充，可以在一定程度上解决偏远地区的筛查和药物可及性问题。对于需长期服用核苷（酸）类似物的偏远地区患者，若药物吃完后无法及时到医院开具处方，可通过经治医生在互联网医院开具处方，且即使停药几天，只要及时恢复用药，也不会造成严重后果，患者不必过于担忧。
来源：小九谈健康