摘要：2025年第19届圣加伦国际乳腺癌大会（SGBCC 2025）于2025年3月12日至15日在奥地利维也纳举行。作为全球最具影响力的有关早期乳腺癌诊断和治疗的国际性会议，有来自全球90多个国家的3000余名代表出席，共同推进乳腺癌领域的发展。值此会议之际，医脉

前言

北京大学人民医院王殊教授与慕尼黑大学附属医院Nadia Harbeck教授

HER2+早期乳腺癌的诊疗现状如何？目前有哪些未满足的临床需求？

Nadia Harbeck教授

慕尼黑大学附属医院

在HER2+早期乳腺癌的治疗方面，随着曲妥珠单抗的引入，患者死亡率降低约三分之一。同时，乳腺肿瘤界目前拥有一套全球适用的明确诊疗指南：对于肿瘤超过2厘米且淋巴结阴性和/或淋巴结阳性的患者推荐采用新辅助化疗联合抗体靶向治疗；对于肿瘤小于2厘米且淋巴结阴性的肿瘤患者仍然首选手术治疗。若术后肿瘤体积仍然较小且淋巴结阴性，则可给予为期12周的APT方案（紫杉醇联合曲妥珠单抗）。根据Dana-Farber癌症研究所的研究数据，该方案的10年预后表现极佳。对于体积较大的肿瘤，指南建议采取多药联合的化疗方案，包括可选联合蒽环类药物。目前国际共识认为，如果能够给予曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶治疗，在多数患者中可以省略蒽环类药物。

后续治疗需根据是否达到病理完全缓解（pCR）状态决定：如达到pCR且淋巴结阳性，建议维持“曲帕双靶”治疗1年，而达到pCR且淋巴结阴性的患者则仅需给予曲妥珠单抗；另外，对于未达到pCR的患者，目前的标准方案是14个周期的恩美曲妥珠单抗（T-DM1）。

我认为2025年将是HER2+早期乳腺癌治疗领域非常令人期待的一年，届时将公布DESTINY-Breast05、DESTINY-Breast11试验的数据以及WSG-ADAPT HER2-IV研究组的成果。这些研究将为德曲妥珠单抗（T-DXd）是否能够替代化疗，或是否能够通过抗体药物偶联物（ADC）改善未达到pCR患者的预后提供新证。

王殊教授

北京大学人民医院

关于患者在治疗选择上的重叠问题：对于肿瘤大小为2厘米且淋巴结阴性的患者，您会选择直接进行新辅助治疗，还是优先考虑手术？根据APT试验，患者可以仅接受紫杉醇联合曲妥珠单抗。此外，新辅助治疗中也可以使用双靶治疗，您更推荐哪种治疗方案？

Nadia Harbeck教授

慕尼黑大学附属医院

在治疗方案的选择上确实存在重叠，这两种方案均可行。对于1.5厘米大小的肿瘤，我们更倾向于采用APT治疗方案；当肿瘤接近2厘米时，我们更推荐患者接受新辅助治疗。如此选择是在于术前我们无法确定患者是否存在淋巴结转移，从统计数据来看，至少有10%的患者为淋巴结阳性。我们认为这种治疗策略不仅对患者有益，同时也能让医生更好地观察肿瘤对治疗的反应，从而调整术后的治疗策略。

根据现有诊疗指南，如果患者是老年人，即使肿瘤大小不足2厘米，也可以直接进行手术。KATHERINE试验数据显示，对于术后发现淋巴结阳性的患者，联合化疗加曲帕双靶治疗仍能获得良好的预后。因此，如果患者愿意先接受手术也是可行的选择之一。值得注意的是，在APT试验中，肿瘤超过2厘米的患者仅占10%。

王殊教授

北京大学人民医院

对于雌激素受体（ER）阳性/HER2+的患者，您是否更倾向于进行手术治疗？而对于ER-/HER2+的患者，又是否有不同的处理方式？临床试验结果显示，对于ER-和HER2+的患者，达到病理完全缓解（pCR）的比例较高，这种情况下是否只需使用曲帕双靶联合紫杉烷治疗即可？

Nadia Harbeck教授

慕尼黑大学附属医院

我可能会与患者讨论，HR-肿瘤更有可能达到pCR，可以选择紫杉醇和/或曲帕双靶等方案。对于HR+患者，我们会采用内分泌治疗方案以确保患者获得更持久的保护。总体而言，患者结局非常相似。

应如何根据HER2+早期乳腺癌的风险来调整新辅助和辅助治疗方案？

Nadia Harbeck教授

慕尼黑大学附属医院

我们目前尚未对新辅助治疗进行重大调整。基于现有数据如HER2DX检测结果，可以评估患者的预后从而调整治疗方案。然而，目前的新辅助治疗标准方案仍然是紫杉烷+卡铂+曲帕双靶方案，除非有证据表明不需要使用铂类药物，否则治疗方案不会改变。

我个人更倾向于采用12周紫杉醇联合曲帕双靶方案，类似于ADAPT研究的设计，然后观察患者是否达到pCR：如果患者达到pCR，则后续仅需进行抗体靶向治疗；如未达到pCR，则在新辅助治疗后可考虑使用ADC进行后续治疗，根据DESTINY-Breast05试验的结果，优先推荐使用T-DXd。不过我并未参与该试验，不清楚其具体结果，该试验最新结果将在今年的会议上公布。

王殊教授

北京大学人民医院

我们可以通过新辅助治疗平台了解患者对治疗的反应，这对于个体化反应监测以及后续治疗的优化和调整至关重要，无论是化疗、双靶治疗还是其他靶向治疗。

能否请您分享一些支持相关个性化治疗方案的主要试验数据？

Nadia Harbeck教授

慕尼黑大学附属医院

在新辅助治疗领域，一些值得关注的早期反应评估试验已经展开。相比于组织检查，影像学检查更具可行性。例如在ADAPT-TP试验中，约半数患者在接受一周期T-DM1治疗后由于没有足够的肿瘤组织进行活检，无法检测Ki-67。由于对治疗敏感的肿瘤反应迅速，通过组织进行早期反应评估十分困难。然而，PHERGain研究和最近公布的TRAIN-3研究表明影像学评估是可行的：在PHERGain研究中，经过两周期治疗后，使用PET-CT进行评估非常有效。对于术后达到pCR的患者，仅使用抗体靶向治疗±内分泌治疗即能获得极佳的结局，3年的iDFS达到98%，无需使用化疗。因此我认为，根据早期反应评估调整治疗方案是一个值得借鉴的方法。但目前来说，对于多数患者我仍推荐新辅助治疗联合化疗，并在新辅助治疗后根据反应调整方案。

需要注意的是，在欧洲，高危HR+患者在完成曲妥珠单抗治疗一年内可以使用奈拉替尼。我们在欧洲（德语国家）开展了ELEANOR非干预性试验，取得了极佳的试验数据。在接受过帕妥珠单抗或T-DM1等标准抗HER2治疗的患者中，奈拉替尼的2年iDFS达97%-98%，且通过剂量递增，患者耐受性显著改善，优于ExteNET试验。当前的治疗方案十分多样，但我认为，随着2025年T-DXd相关试验结果的公布，临床治疗决策路径将迎来全面革新。

王殊教授

北京大学人民医院

关于PHERGain试验，您是否会在临床实践的早期阶段引入PET-CT？此外，PET-CT的SUVmax值已成为各医疗机构常用的检测指标，然而不同机构可能设定了不同的临界值（cut-off），这可能导致可豁免化疗的患者比例有所差异。有人建议采用较高的cut-off以便将SUVmax的显著下降与较高的pCR率相关联；而另一部分则认为应基于SUVmax下降幅度筛选更多可能豁免化疗的患者。

Nadia Harbeck教授

慕尼黑大学附属医院

确实，目前尚未形成标准方法。PHERGain研究的数据非常值得关注，尤其是在特定患者群体中使用该方案可能会显著提高疗效。然而在当前的临床实践中，这一方法尚未普及至大多数患者。

在德国，早期乳腺癌治疗中PET-CT的应用受到限制，且不在临床常规检查的报销范围内。因此在资源有限的情况下，我推荐12周紫杉醇联合双靶治疗。此外，若辅以头皮冷却治疗以避免脱发，患者的耐受性会显著提高。后续可以根据pCR状态调整治疗强度。

我认同PHERGain研究结果的启发性，但正如您所言，我们仍需解决许多标准化问题。例如是否应确定绝对SUV临界值，或根据SUV绝对降幅来确定化疗豁免患者。在将其应用于临床实践之前，我们需要解决这些关键问题。

另一方面，根据TRAIN-3研究的数据，在HR-患者中，MRI的阳性预测值（PPV）较高，但在HR+患者中，约半数的pCR预测结果并不准确。我们需要明确以下几点：病灶是否消失？是否存在增强信号值？以及如何定义可能达到pCR的患者以便更好地指导手术决策。因此，结合TRAIN-3研究结果，MRI可能更适合用于HR-患者群体。

王殊教授

北京大学人民医院

您方才提到了化疗降级治疗。近期，中国进行了一项临床试验，以探索紫杉醇联合曲帕双靶的疗效。研究结果显示，在高肿瘤负荷患者（如T2、N1或N2分期）中，该方案与TCbHP方案疗效相当。因此，即使是在高负荷患者中，我们是否可以考虑从紫杉醇联合曲帕双靶方案开始治疗，并在经过四个周期的治疗后，根据临床影像评估结果决定是否增加新辅助治疗？

Nadia Harbeck教授

慕尼黑大学附属医院

我们在临床实践中曾尝试过类似的治疗方案。以12周紫杉醇联合曲帕双靶的APT方案开始治疗时，我们发现患者的反应不足。然而，目前我们在临床上还无法明确定义何为充分反应，因为有时即使患者未达到pCR，例如活检仅发现残留纤维化而没有肿瘤组织，我们仍难以判断治疗效果。这在临床实践中确实具有挑战性。

此外，除非有大量肿瘤组织残留的情况，我们在术前增加化疗剂量的临床试验方面经验非常有限。尽管如此，我非常期待中国的研究结果。我认为，如果这一治疗方法能够得到广泛应用，临床实践可能会得以改变。

专家简介

王殊 教授

医学博士，主任医师，北京大学二级教授

现任北京大学人民医院乳腺中心主任，博士生导师。

中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会（CSCO-BC)常委

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCSG)常委

中华医学会外科学分会乳腺学组委员

北京医学会乳腺疾病分会副主任委员

北京肿瘤学会乳腺外科专业委员会副主任委员

北京医师协会乳腺疾病专家委员会副主任委员

北京乳腺病防治学会外科专业委员会副主任委员

Nadia Harbeck 教授

慕尼黑大学教授，医学博士

欧洲肿瘤内科学会（ESMO）教育委员会主委

欧洲肿瘤内科学会（ESMO）乳腺癌指南编辑

慕尼黑综合癌症中心（CCC）指导委员会委员

德国AGO乳腺癌治疗建议专家小组委员

西德研究小组联合主任委员

编辑：Ryland

审校：王殊/Nadia Harbeck教授

排版：Ryland

执行：Uni

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来源：医脉通肿瘤科