医挑百例｜柳江教授：一例HER-2阳性晚期乳腺癌患者病例

摘要：现病史：患者自诉于2023年8月体检时发现左侧乳房结节，当时左乳可触及一大小约5×4厘米质硬肿物，无胀痛刺痛、隐痛，肿物大小与月经周期无关；肿物表面皮肤无红肿、破溃；乳头无摩烂、刺痛、瘙痒；无乳头溢液；同侧腋窝无肿物；上肢无疼痛、麻木、肿胀；无低热、盗汗、食欲

基本情况

患者50岁，女性，汉族

主诉：以“发现左乳肿物1年余，确诊乳腺癌10月”为主诉入院。

此次入院时间：2025年3月18日。

现病史：患者自诉于2023年8月体检时发现左侧乳房结节，当时左乳可触及一大小约5×4厘米质硬肿物，无胀痛刺痛、隐痛，肿物大小与月经周期无关；肿物表面皮肤无红肿、破溃；乳头无摩烂、刺痛、瘙痒；无乳头溢液；同侧腋窝无肿物；上肢无疼痛、麻木、肿胀；无低热、盗汗、食欲减退；无乳房外伤史。故未予在意。至2024年4月自觉左乳肿物较前增大，且伴有肿痛，当地医院行乳腺B超提示：双侧乳腺增生。双侧乳腺内囊性占位，右侧多发，BI-RADS 2类。左侧乳腺内实质性占位，BI-RADS 4b类。患者为求进一步诊治，于2024年5月就诊我院，完善CT提示：1.两肺散在微小结节，建议随诊；2.左乳腺内多发结节、肿块，内伴钙化，建议结合专科检查；3.右侧第3、5肋骨、左侧第3、4、6、7、8肋骨、左侧肩胛骨多发骨质破坏，局部软组织肿块形成，考虑转移可能；4.左侧腋窝多发增大淋巴结；5.肝内多发稍低密度灶，建议增强。于2024年5月28日行“左乳肿物穿刺活检”，免疫组化结果回报：ER(+10%)，PR(-)，HER-2(3+)，CK5/6(-)，Ki-67(+10%)，P63(-)，Calponin(-),P120(+膜)，E-cad(+)，GATA3(+)，80X10(-)，AR(+85%)，TRPS1（+）(左乳)浸润性乳腺癌，非特殊类型。因患者肿瘤晚期多发转移，于2024年6月7日起行“多西他赛，100mg，d1，静脉滴注+曲妥珠单抗，0.6g，皮下注射+马来酸吡咯替尼，320mg，口服Q3W”，同时给予“地舒单抗每月一次皮下注射”抑制骨转移及止痛对症治疗，用药期间每2周期复查病情，影像学评估治疗有效。此次为进一步诊治就诊，门诊以“乳腺恶性肿瘤”收入院。

既往史：平素健康状况体健，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

专科检查：疼痛评分2分，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜及巩膜无黄染，右乳发育正常，左乳可触及约1*0.5cm质硬包块，较前明显缩小，活动度欠佳，无压痛，乳房皮肤无发红、水肿，无溃疡形成及“桔皮样”改变，乳房浅静脉无扩张，无乳头内陷、偏曲，无乳头、乳晕，糜烂。双侧腋下和锁骨区未触及肿大淋巴结，双肺正常呼吸音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠呜音正常，双下肢无浮肿。

辅助检查

胸腹部CT：1.结合病史，左侧乳腺恶性肿瘤化疗后，左乳腺体结构略系乱并致密灶，较2025年1月20日前片变化不大；2.扫描范围诸骨多发骨质破坏，双侧多根肋骨膨胀性改变伴软组织增厚，考虑转移，较前变化不大；3.双肺散在微结节，较前部分结节未见显示，建议随访；4.双肺下叶胸膜下散在片絮影，考虑炎性病变，较前略进展；5.食管扩张、积液，较前新发；食管下段管壁增厚，必要时镜检；6.肝内多发稍低密度灶，部分边缘可疑轻度强化，较前变化不大；7.左肾小襄肿，同前。

头颅MRI：环池右缘-右侧桥小脑角区异常信号结节，较2024年11月19日片相仿，结合增强检查考虑脑膜瘤。

乳腺超声：左侧乳腺实性结节伴钙化，BI-RADS 6。双侧乳腺实性结节，BI-RADS 3。双侧腋窝未见肿大淋巴结。

诊断

左乳腺恶性肿瘤(浸润性乳腺cT2NxM1 IV期HER-2（3+）HR-)；肝继发恶性肿瘤；骨继发恶性肿瘤；左腋下淋巴结继发恶性肿瘤；脑膜瘤；癌性疼痛；

病史总结

病例评析

HER2阳性乳腺癌侵袭性强、复发率高，预后不良。对于HER2阳性晚期乳腺癌，目前抗HER2药物包括大分子单抗（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）、小分子TKI（如吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉替尼、Tucatinib）及抗体偶联药物（如恩美曲妥珠单抗、德曲妥珠单抗），基于多项临床研究结果及多项指南推荐，以曲妥珠单抗为基础的抗HER2治疗仍然是HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的标准治疗[1-2]。

曲妥珠单抗为大分子单克隆抗体，作用于HER2蛋白的胞外区，在1998年引入到HER2阳性乳腺癌的治疗之后，使得HER2阳性晚期乳腺癌患者的生存率得到了显著改善。目前有大量研究证实，曲妥珠单抗皮下制剂与静脉制剂的疗效和安全性一致。例如III期HannaH研究显示，接受曲妥珠单抗皮下治疗的患者血液中药物水平和临床疗效[病理学完全缓解率，pCR（45.4% vs 40.7%）]均非劣效性于接受静脉治疗的患者，安全性与静脉治疗一致[3]。III期SafeHER研究也表明，曲妥珠单抗皮下制剂的安全性和耐受性与静脉制剂的安全性特征一致[4]。而在调查患者用药偏好性的PrefHER研究中[5]，大多数患者（86%）更偏好于曲妥珠单抗皮下制剂，且80%以上的医护人员对曲妥珠单抗皮下制剂的满意度高于静脉制剂。

该例患者一经确诊为HR阴性HER2阳性乳腺癌，同时发现肝脏、骨等多发转移，因此一线按标准推荐给与TPH方案治疗，而曲妥珠单抗选择了皮下制剂，达到了很好的疗效，治疗过程中未见明显治疗相关不良事件，也充分证实了曲妥珠单抗皮下制剂的有效性及安全性。

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