摘要：肝移植（Liver transplantation,LT）是一种公认的挽救生命的手术。在过去的10年里，随着适应证的扩大、急性慢性肝衰竭患者的移植、移植肿瘤学的发展、心脏死亡器官捐赠的使用、新的手术技术以及等候名单上受者的优先次序，肝移植领域发生了变化。对此，
导语
肝移植（Liver transplantation,LT）是一种公认的挽救生命的手术。在过去的10年里，随着适应证的扩大、急性慢性肝衰竭患者的移植、移植肿瘤学的发展、心脏死亡器官捐赠的使用、新的手术技术以及等候名单上受者的优先次序，肝移植领域发生了变化。对此，近期欧洲肝脏研究学会（EASL）更新发布了《EASL肝移植临床实践指南》，旨在对肝移植提供循证指导。本文整理该指南肝移植评估方面的主要问题和推荐意见，以飨读者。
肝移植候选人和移植适应证
无论是否有合并症，接受LT的患者是否应该有年龄上限？
● 潜在LT候选人仅因年龄不应被取消资格（LoE2，强烈推荐，共识）。
● 老年人群LT候选人评估应包括心肺、虚弱-肌肉减少症和营养状况、解剖和手术因素，以及基于年龄和危险因素的无症状恶性肿瘤筛查（LoE3，强推荐，强共识）。
性别是否会影响等待患者的LT获取？是否应该有一个性别调整的终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）分配制度？
● 应实施新的分配制度，以解决妇女获得LT的问题（LoE 3，强建议，共识）。
慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure，ACLF) 3级患者是否应考虑LT？
● ACLF 3级（且CLIF-C ACLF评分≤64）的患者应进行LT评估（LoE3，强推荐，强共识）。
● 根据CLIF-C器官衰竭评分或CLIF-C ACLF评分＞64，ACLF患者和三个以上器官衰竭患者应每天重新评估，只有当器官衰竭和/或ACLF评分改善到≤3（或CLIF-C ACLF评分≤64）时才列入LT。在急性呼吸窘迫综合征和/或高乳酸水平的病例中，移植的指征应谨慎决定，因为这与术后死亡率增加有关（LoE3，强推荐，共识）。
在急性重症酒精性肝炎患者中，哪些未戒酒六个月的患者可以考虑进行LT？
● 对于药物治疗无效的急性重症酒精性肝炎患者，如果具有LT后戒酒的有利预测因素，应考虑早期LT（LoE3，强推荐，共识）。
伴肝功能障碍的急性重症自身免疫性肝炎患者应如何治疗？
● 急性重症自身免疫性肝炎患者在肝性脑病发生前应考虑早期皮质类固醇治疗（LoE 3，强推荐，强共识）。
● 伴有严重凝血功能障碍和肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级的急性重症自身免疫性肝炎患者应考虑早期LT而非皮质类固醇治疗（LoE 3，强推荐，共识）。
● 对皮质类固醇无反应的重症自身免疫性肝炎患者（肝生化和肝合成功能参数无改善或恶化，或肝性脑病发展或恶化）应考虑进行早期LT（LoE 3，强推荐，强共识）。
在Wilson病导致的失代偿性肝病患者中，严重的神经精神表现是否进行LT的禁忌证吗？孤立的严重神经精神症状是LT的指征吗？
● 对于Wilson病及终末期肝衰竭患者，不应因神经精神表现而排除转诊、评估和等待LT（LoE 4，强推荐，强共识）。
● Wilson病和孤立神经精神症状的患者理想情况下应转诊到LT中心接受多学科团队的评估。进行LT筛查的决定需要在仔细讨论后逐例作出（LoE 4，强推荐，强共识）。
肝移植候选者的选择
应该采用什么标准来选择近期处于缓解状态的肝外恶性肿瘤病史且因肝功能差而无法推迟手术的患者？
● 有近期接受过治疗的非肝癌病史，接受过根治性治疗且无肿瘤/处于缓解期的患者，应接受多学科评估以确定LT的适用性和时机，包括详细的癌症和治疗特异性信息，包括“无复发生存期”评估，以及LT后潜在癌症复发的治疗方案（LoE 3，强推荐，强共识）。
● 活动性恶性肿瘤患者应排除在LT等待名单之外，除非是特定的惰性或极低级别癌症（LoE 3，强推荐，强共识）。
如何评估冠状动脉疾病，LT的禁忌证是什么？
● 冠状动脉影像学检查，无论有创或无创，均应作为高风险的严重冠状动脉疾病LT候选者的初始策略（LoE 3，强推荐，强共识）。
● 在LT候选者中，不可血运重建的严重冠状动脉疾病（定义为三支主要冠脉的1个以上节段狭窄≥50%，或中等大小的分支血管狭窄≥70%）视为LT禁忌证（LoE 3，强推荐，强共识）。
图1 移植前心血管评估的算法
需要LT的肥胖患者应如何管理？
● 对于BMI>35且临床无明显门静脉高压的代偿期肝硬化肥胖患者，在具备LT和减重手术经验的中心可考虑减重手术（LoE 4，弱推荐，共识）。
● 对于BMI>35的失代偿期肝硬化肥胖患者，仅在LT时或之后才应考虑减重手术（LoE 3，强推荐，共识）。
● 对于选定代偿期肝硬化肥胖患者或LT患者，应推荐采用袖状胃切除术（LoE 3，强推荐，强共识）。
门脉性肺动脉高压：平均肺动脉压阈值是否应根据治疗反应进行调整？
● 在代偿性肝病患者中，单纯门脉性肺动脉高压并非LT的适应证（LoE 2，强推荐，强共识）。
● 对于门脉性肺动脉高压和平均肺动脉压≥35 mmHg和肺血管阻力≥3 Wood units的所有LT候选者，应予以血管调节剂治疗（LoE 2，强推荐，强共识）。
● 在接受血管调节剂治疗的情况下，平均肺动脉压>45 mmHg应视为LT的绝对禁忌证（LoE 2，强推荐，强共识）。
● 对于需要LT的门脉性肺动脉高压患者，需要对血管调节剂治疗产生充分的血流动力学反应才能进行移植，其定义为平均肺动脉压
肝硬化患者何时应接受肝肾联合移植评估？
● 在肝硬化合并慢性肾脏病的情况下，推荐终末期肾脏病接受透析或近期eGFR/肌酐清除率值≤30 ml/min的患者进行肝肾联合移植。（LoE 2，强推荐，强共识）。
● 对于可逆性不确定的肝硬化合并慢性肾脏病的患者，推荐同时或序贯进行肝肾移植（LoE 2，强推荐，共识）。
● 在肝硬化伴持续急性肾损伤时，推荐GFR≤25 ml/min和/或近期至少过去6周接受血液透析的患者进行肝肾联合移植（LoE 2，强推荐，强共识）。
衰弱、肌少症、营养不良患者的LT有禁忌证吗？
● 在移植前评估中，所有肝硬化患者都应进行衰弱评估（LoE 3，强推荐，强共识）。
● 虚弱本身不应成为LT禁忌证（LoE 3，强推荐，强共识）。
● 任何虚弱患者都应进行康复和营养支持评估（LoE 4，强推荐，强共识）。
LT前完全门静脉血栓形成的患者应如何管理？
● 对于肝硬化和新诊断的轻度门静脉血栓形成的LT候选人，推荐进行抗凝治疗（LoE 3，强推荐，强共识）。
● 对于有门静脉血栓形成的受者，应考虑经颈静脉肝内门体分流术（LoE 3，强推荐，弱共识）。
肝移植肿瘤学
超过米兰标准的肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma,HCC）患者应如何治疗？
● 对于超过米兰标准（无大血管肿瘤侵犯和肝外扩散）的选定HCC患者，如果根据国家分配系统标准降级至米兰标准或其他标准（如UCSF标准和AFP评分）内，则应考虑行LT（LoE 2，强推荐，强共识）。
● AFP>1,000 ng/ml的不可切除HCC患者不应考虑LT（无论是否符合米兰标准），除非接受肝脏定向治疗，使AFP水平显著持续下降（LoE 2，强烈建议，强烈共识）。
LT前应如何管理接受免疫治疗的HCC患者？
● 对于在移植等待名单上的HCC患者，可能要谨慎给予免疫治疗，在可行的情况下，应在移植前停止免疫治疗，以便在移植前有一段洗脱期，以降低难治性排斥反应风险，但完成治疗和LT之间的最佳间隔时间尚不清楚，并且可能受免疫治疗药物药代动力学的影响（LoE 4，弱推荐，共识）。
不可切除的结直肠癌肝转移患者应如何管理？
● 经筛选的不可切除的仅肝脏结直肠癌转移患者在LT后可能获得更高生存率，因此可以考虑在临床试验的背景下进行移植，因为考虑到目前结果受到随访时间长度、患者数量相对较少以及当代全身和手术治疗的对照组生存结局不确定性的限制。(LoE 3，弱推荐，强共识)。
不可切除的神经内分泌肿瘤肝转移患者应如何管理？
● 对于不可切除的仅肝脏G1-2神经内分泌肿瘤转移患者，在原发肿瘤切除后经过一段时间内疾病稳定，可考虑在具有神经内分泌肿瘤治疗经验的中心进行LT（LoE 4，弱推荐，强共识）。
不可切除的肝内胆管癌患者应如何管理？
● 肝硬化合并小的、不可切除的肝内胆管癌（
接受新辅助放化疗的早期不可切除的肝门部胆管癌患者是否适合LT？
● 经严格筛选的不可切除的早期肝门部胆管癌患者可考虑行新辅助放化疗联合LT（LoE 3，弱推荐，共识）。
参考文献
European Association for the Study of the Liver;Clinical Practice Guideline Panel: Chair; Samuel D; Secretary to the Chair; EASL Governing Board Representative; Panel members; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation. J Hepatol. 2024 Dec;81(6):1040-1086.
来源：临床肝胆病杂志一点号