摘要：编者导读：今天要和大家分享一个在临床上十分罕见但又极具警示意义的病例，一位 44 岁的女性，既往甲状腺功能减退症、高血压和前糖尿病病史，这日子本就过得小心翼翼，没想到更棘手的问题还在后面，出现痤疮加重、多毛、继发性闭经及体重增加等症状。检查发现 24 小时尿游
编者导读：今天要和大家分享一个在临床上十分罕见但又极具警示意义的病例，一位 44 岁的女性，既往甲状腺功能减退症、高血压和前糖尿病病史，这日子本就过得小心翼翼，没想到更棘手的问题还在后面，出现痤疮加重、多毛、继发性闭经及体重增加等症状。检查发现 24 小时尿游离皮质醇高、ACTH 水平抑制，睾酮和双氢睾酮升高，左肾上腺有大肿瘤。术后确诊为良性肾上腺皮质腺瘤，术后症状改善。多数肾上腺偶发瘤是良性无功能的，雄激素或雌激素分泌腺瘤罕见，分泌多种激素的肾上腺肿瘤更罕见且可能提示肾上腺癌，患者需尽快检查，因其预后较差。
病例简介
患者基本信息：44岁，女性，血压 150/97mmHg，BMI 33.99kg/m²
家族史：母亲一方多个一级和三级亲属患有非霍奇金淋巴瘤，父亲一方多个亲属患有白血病、腹内癌症和颅内恶性肿瘤。
既往病史：因 Graves 病接受碘 - 131 治疗后出现甲状腺功能减退，同时患有高血压和前糖尿病。
现病史：近 2 年痤疮恶化，面部肿胀，呈现男性模式脱发，腹部毛发粗厚，月经原本不规律，现出现继发性闭经，体重增加 40 磅 ，存在明显多毛症、锁骨上部饱满、面部充血、肩颈背部饱满、中心性肥胖、紫色腹纹粗厚以及近端肌肉无力。
诊断评估
患者基线实验室研究显示了正常的基底代谢概况，激素浓度如（表1），CT显示2.5厘米的单纯右侧卵巢囊肿以及一个1.3厘米的子宫内肌瘤（图1）。这些情况均不被认为可能是导致显著雄激素过多的原因。
表1
图1
治疗
患者接受了左肾上腺切除术，术中未见周围组织侵犯，病理检查显示一个6cm的肾上腺皮质腺瘤，无坏死、异位侵犯或血管侵犯。免疫组织化学染色显示大量脂质丰富的细胞（透明细胞）组成的较大区域（图1)，MIB -1指数小于1%，出院时给予泼尼松10mg每日两次，并在接下来的4个月逐渐减量并停用类固醇。
结果和后续措施
患者术后高血压、前期糖尿病症状缓解，2个月内月经规律，脱发有所改善，减轻了60磅体重；术后3个月和1年的荷尔蒙检测显示，过量雄激素和过量皮质醇症状得到解决（图3，表2)；术后1年进行的腹部 CT 检查显示，右侧肾上腺有一个稳定的1.2厘米的结节，密度为9 HU ，符合良性腺瘤的特征。手术后4年，荷尔蒙水平仍处于参考范围内（表2)。
讨论
本文聚焦于一例特殊的 44 岁女性患者，其患有同时分泌皮质醇和睾酮的良性肾上腺皮质腺瘤，引发库欣综合征及性征改变，该病例具有独特的临床特征与研究价值。
1.疾病发病率和肿瘤功能：多数肾上腺腺瘤无功能，功能性腺瘤通常仅分泌皮质醇或醛固酮。库欣综合征发病率为每百万人口每年 0.7 - 2.4 例，其中 15.6％由肾上腺腺瘤引发；对于分泌雄激素的肿瘤恶性可能性更高，而肾上腺皮质癌（ACC）相对罕见，年发病率为每百万人口 0.5 - 2 例。本病例中患者血清睾酮和雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐水平正常，与其他产生多种雄激素的肾上腺肿瘤病例有所差异。
2.肿瘤的发生机制：肾上腺皮质肿瘤发展涉及多种分子机制，家族性肿瘤综合征存在相关基因变异，如贝克 - 威曼综合征中 IGF - II 过度表达等。偶发肿瘤也可能存在 Menin、TP53 和 CYP21 等基因突变。
3.准确区分良性腺瘤与癌性病变意义重大：腹部 CT 是常用的成像技术，通过肿瘤大小、CT 值、洗脱百分比等判断恶性程度。以往以 10 HU 为阈值区分腺瘤与癌性病变存在误诊，如今建议至少 20 HU 的衰减阈值，能提升诊断准确性。增强 CT 下，良性腺瘤洗脱率高，可据此区分脂质贫乏腺瘤与恶性病灶。MRI 对确定类癌细胞特征有帮助。组织病理学方面，修改后的 Weiss 组织病理学系统依据 9 个组织学参数评分诊断恶性肿瘤。2022 年世界卫生组织指南纳入多种诊断算法和免疫组化技术，如网状细胞算法、Ki67 增殖标记蛋白检测等，可更客观分类。目前，区分肾上腺腺瘤和嗜铬细胞瘤主要依赖术后病理学，但新型非侵入性测试如 24 小时尿样尿甾体代谢组学谱，结合肿瘤直径和影像特征，能提高诊断阳性预测值，降低假阳性率。
综上可知医生在诊断时需排除其他导致雄激素过多的病因，如多囊卵巢综合症等。本患者术前未发现卵巢肿块，术后雄激素水平恢复正常，进一步确认病因是肾上腺腺瘤，此病例为肾上腺皮质肿瘤的临床诊断和研究提供了宝贵的参考依据。
学习要点
1.肾上腺腺瘤分泌雄激素或雌激素的更倾向于出现于恶性腺瘤而在良性腺瘤中较为罕见。
2.腹部 CT 检查，通常包括有对比剂和无对比剂两种方式，是用于诊断肾上腺肿瘤的第一影像学方法，这是因为肿瘤的大小、 CT 值（ HU )、绝对和相对洗脱百分比等特征对于评估腺瘤的恶性潜能具有重要意义。
3.当影像学检查结果不确定时，手术后进行的病理学检查可以确定腺瘤是良性还是恶性。
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来源：医脉通内分泌科
