揭秘时刻！这个罕见血液病例被检验人多管齐下揪出来了

摘要：骨髓增生异常综合征是一种起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少。

*仅供医学专业人士阅读参考

骨髓增生异常综合征是一种起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少。随着医学技术的发展，血液疾病的诊断手段也在不断完善，综合细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学等多种检测手段，可有效提高疾病检出率。遗传性口形红细胞增多症导致的溶血性贫血发病率低，由于疾病的异质性常导致误诊，二代测序（NGS）技术的广泛应用，极大地提高了该疾病的诊断效率。本例患者为骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）合并遗传性口形红细胞增多症患者，由于患者自幼贫血，结合免疫分型、骨髓细胞形态学、分子生物学、二代测序等检查，抽丝剥茧，使疾病最终水落石出。在日常检验工作中，我们应有一双善于发现的眼睛，在显微镜视野下寻找隐藏的“敌人”，协助临床明确诊断。

案例经过

患者女，66岁，无明显诱因逐渐出现乏力、心慌等症状，未予重视，后因乏力加重，于2021年3月于外院就诊。经血细胞分析、骨髓象、骨髓活检等检查，诊断为贫血性心脏病，不除外MDS。给予叶酸、维生素B12治疗后，患者症状好转后出院。出院后患者仍感乏力、气促、反酸、烧心、腹部不适，咳嗽、咳痰、痰量增多。近一月乏力症状加重，活动后症状明显，自述血红蛋白波动在50g/L左右。为行进一步诊治收入我院。▌体格检查T 36.5℃、P 90次/分、BP 155/50mmHg，患者发育正常，意识清楚，贫血面容，全身皮肤黏膜无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。▌实验室检查血常规WBC 5.52×109129/L、RET 2.0%。肝肾功能转氨酶正常、TBIL 76.8umol/L、DBIL 9.2umol/L、IBIL 67.6umol/L；肾功能正常。骨髓涂片骨髓增生明显活跃，粒系占28%、红系占54%，红系可见轻度巨幼样变；铁染色显示环形铁粒幼红细胞占26%，细胞外铁（+++）；直接抗人球蛋白实验阴性、红细胞渗透脆性实验阴性。患者自述父母近亲结婚，同胞兄弟有2人血小板少，患者自幼贫血，不除外遗传系统疾病，申请全外显子基因检查。最终诊断1. 遗传性口形红细胞增多症PIEZO1阳性；2. 骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）伴SF3B1突变伴血小板增多。

案例分析

▌临床案例分析 该患者以乏力、贫血收治入我院，初步诊断为贫血待查、贫血性心脏病。入院中医辨证，目前诊断属血劳范畴，患者先天禀赋不足、后天失调、病久体虚、积劳内伤等多种原因导致气血不足、脏腑亏损、肝肾阴亏，可见头晕、目眩、耳鸣等。诊断过程中需与肺痨进行鉴别诊断。

院外诊断不除外MDS，遂行骨髓象检查、免疫分型、遗传学检查、基因分子生物学等检查，确定患者为骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）伴SF3B1突变伴血小板增多。中医治疗以益气生血为主，给予患者乙酰半胱氨酸雾化治疗。

患者父母近亲结婚，同胞兄弟有2人血小板少，而患者自幼贫血，结合患者目前临床症状，不除外遗传性血液系统疾病，遂申请进行溶血检查、PNH筛查、全外显子组基因检测，结果显示该患者为遗传性口形红细胞增多症PIEZO1阳性。
由于患者贫血严重，输注去白细胞悬浮红细胞4U。患者环铁粒幼红细胞占有核红细胞比例>15%，静脉输注维生素B6进行治疗，治疗效果欠佳，改用促红细胞生成素治疗2次/周，每次10000U，仍未达到治疗效果，改用罗特西普治疗，贫血改善。▌检验案例分析患者入院后完善相关检查。血常规WBC 5.52×109/L、RBC 1.72×1012/L、HGB 54g/L、PLT 1044×109/L、RET 2.0%。
由于血红蛋白过低、血小板值增高，触发复检规则，希森美康（Sysmex XN-3000）分析仪报警提示：该标本存在贫血、血小板增多等异常。我们观察血液标本，标本无凝块，经复查，HGB结果仍为54g/L。
通过Sysmex XN-3000分析仪PLT-F通道对患者血小板结果进行复核，该通道采用核酸荧光染色法，能够有效排除红细胞碎片等因素对血小板计数的干扰，血小板复核结果与前次一致。与临床大夫沟通，主管大夫表示患者因贫血、乏力入院，临床表现与检验结果基本相符。

外周血红细胞形可见口形红细胞。生化检测TP 67g/L、ALB 39.1g/L、TBIL 76.8umol/L、DBIL 9.2umol/L、IBIL 67.6umol/L、Fe 33.27umol/L、TIBC 34umol/L、TS 97.9%、EPO >782mIU/mL、LDH 无数值。由生化检测结果可知，患者胆红素升高且外周血存在异常红细胞。患者呈重度贫血状态，除本身基础病外，排查是否是由溶血引起的重度贫血，申请溶血检查。溶血检查 酸化甘油试验 170秒，低于正常参考范围。

骨髓细胞学检查骨髓增生明显活跃，粒系占28%、红系占54%，红系比例增高，以中晚幼红为主，可见核出芽、巨幼样变及血红蛋白不完整。成熟红细胞大小不一，可见泪滴红、口形红细胞，全片可见巨核细胞500+。

骨髓活检骨髓增生极度活跃，红细比例增高伴轻度核左移，骨髓涂片示红系发育异常。细胞化学染色环形铁粒幼红细胞占26%，细胞外铁（+++）。从以上结果可看出，患者骨髓红系存在病态造血，成熟红细胞可见口形红细胞，骨髓巨核细胞增多，骨髓提示MDS/MPN。细胞化学结果显示环形铁粒幼红细胞占有核红细胞比例>15%，满足MDS诊断标准。PNH筛查流式免疫表型分析患者成熟红细胞、成熟粒细胞、成熟单核细胞均未检测到PNH克隆。染色体检测检测结果：46,XY[20]，计数20个细胞，分析20个分裂像，未见克隆性异常。血液系统疾病基因突变筛查检测报告显示：SF3B1基因检测到p.K700E突变（主要见于MDS、MDS/MPN、MPN，在MDS/MPN-RS-T中突变率为67%，突变与环形铁粒幼细胞生成有关，在伴有环形铁粒幼细胞增多的疾病亚型中突变率明显升高）。全外显子组基因检测经数据解读，发现PIEZO1基因上，1个与常染色体显性遗传的脱水遗传性口形红细胞增多症伴或不伴假性高钾血症或围产期水肿相关的杂合临床意义未明2级变异，受检者携带该杂合变异位点。

知识拓展

骨髓增生异常综合征MDS（myelodysplastic Syndromes）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）

遗传性口形红细胞增多症HST（hereditary Stomatocytosis）是一组以红细胞膜的离子渗透功能异常和成熟红细胞形态改变为特征的，罕见的常染色体显性遗传性溶血性贫血。该类患者通常表现为轻度至中度代偿性溶血性贫血、血红蛋白浓度增加、渗透脆性降低，这两者都可引起细胞脱水。由于室温下红细胞中钾离子的丢失，患者也可能出现围产期水肿和假性高钾血症。该疾病的临床表型异质性强，但诊断手段有限，容易漏诊或误诊，以致施以不恰当脾切除治疗，增加严重的血栓风险[2]。目前采用NGS检测，提高了诊断效率，简化了诊断流程，降低了鉴别诊断的难度，因而能更早确诊[3]。PIEZO1基因位于16号染色体q24.3位，基因全长69869个碱基，含51个外显子。PIEZO1基因编码机械敏感离子通道蛋白1，其功能是连接机械力与生物信号。该蛋白包含36个跨膜结构域，作为同型四聚体发挥作用。PIEZO1基因上的变异与常染色体显性遗传的脱水遗传性口形红细胞增多症伴或不伴假性高钾血症或围产期水肿（Dehydrated hereditary stomatocytosis with or without pseudohyperkalemia and/or perinatal edema, OMIM_194380）相关[4]。

案例总结

本病例入院以来，血常规提示患者呈重度贫血、血小板增多，肝功能显示患者胆红素升高，外周血异常，红细胞检查可见口形红细胞。在大夫询问病史中发现，该患者自幼贫血，其父母为近亲结婚，遂考虑患者是否存在遗传病导致贫血。临床大夫进一步申请溶血检查，发现该患者酸化甘油试验阳性，外送全外显子组基因检测，发现存在PIEZO1基因突变。因外院诊断不除外MDS，临床大夫进一步行骨髓细胞学检测、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学检测，发现患者骨髓红系存在病态造血，可见巨核细胞增多、环形铁粒幼红细胞比例占有核红细胞比例约为26%，且存在SF3B1基因突变。综上，该患者最终诊断为骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）伴SF3B1突变伴血小板增多、遗传性口形红细胞增多症PIEZO1阳性。由此病例可知，随着医学检测技术的迅速发展，MICM综合诊断（血液肿瘤相关疾病的临床特点与形态学morphology 、免疫学immunology、细胞遗传学cytogenetics和分子生物学molecular biology）提高血液疾病的检出率。在MDS诊断中，形态学是基础，在仪器自动化越来越高的情况下，我们检验人依然需要加强细胞形态识别的基本功，在显微镜下寻找蛛丝马迹，以辅助临床诊断疾病。此外，随着诊断技术的不断发展，二代测序等新的检测手段也在不断提升疾病的检出率，防止漏诊和误诊，我们需要不断学习新技术、新方法，提升自己的专业能力水平。在日常工作中，与临床大夫的有效沟通，也是我们发现问题、解决问题的制胜法宝。

专家点评

王晓玲山西省中医院检验科副主任杨红蓉山西省中医院血液科副主任本病例为我院血液科收治的一例少见病例。该患者最终诊断为骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）伴SF3B1突变伴血小板增多、遗传性口形红细胞增多症PIEZO1阳性。遗传性口形红细胞增多症PIEZO1阳性是一种少见的家族性常染色体显性遗传性病变，由于本病较罕见，临床表现异质性强，而目前检测手段受限，常易误诊。本病例血常规显示患者重度贫血，外周血涂片中可见口形红细胞，结合临床医师在问诊过程中发现患者自幼贫血、父母为近亲结婚等信息，采用NGS检测，明确诊断，提高了诊断效率。由于此病例外院怀疑MDS，临床医师完善了检查，采用MICM诊断方法，进一步明确了诊断诊断。本病例突显了综合诊断在血液病诊断中的重要意义。随着检验技术的不断进步、仪器自动化水平的提高，使用二代测序、遗传学检查等手段可帮助我们明确疾病诊断。此外，作为一名检验人员，我们在使用仪器的同时，更应该加强自身专业知识，练就扎实的基本功，利用手中的显微镜寻找蛛丝马迹，为临床精准治疗提供强有力的证据。参考文献：[1] 中华医学会血液学分会. "骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2019年版)." 中华血液学杂志 40.2(2019):9.[2] Carli P, Graffin B, Gisserot O, et al.［Recurrence of thromboembolic disease after splenectomy for hereditary xerocytosis］［J］Rev Med Interne, 2007, 28（12）: 879-881.[3] 李园、赵馨等.PIEZO1基因突变遗传性口型红细胞增多症五例报道及文献复习[J].中华血液学杂志, 2019, 40(6):4.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2019.06.013.[4] Cinar E, Zhou S, DeCourcey J, et al. Piezo1 regulates mechanotransductive release of ATP from human RBCs［J］. Proc Natl Acad Sci U S A, 2015, 112（38）: 11783- 11788. DOI: 10.1073/ pnas.1507309112.