摘要：入院时患者神志清醒但呼吸窘迫，心率 119次/min，血压 92/64 mmHg，经面罩吸氧（FiO20.6 ）的血氧饱和度（SpO2）为90% ，呼吸频率为 45次/min。听诊检查显示左侧粗湿啰音和进气量减少。由于患者使用面罩吸氧无改善，转入 ICU 开始

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病例资料

患者女性，23岁，既往体健。主因排痰性咳嗽、高热伴寒战以及咽喉肿痛 5日于急诊就诊。患者自述在过去的两天出现声音嘶哑，且症状逐渐恶化伴呼吸困难加剧。

动脉血气（ABG）分析显示严重缺氧，P/F比值为 91。胸部 X 线和肺部超声显示左侧中度胸腔积液并伴塌陷-实变，同时伴有右侧少量胸腔积液和实变。实验室检查显示白细胞计数（TLC）正常，C反应蛋白（CRP）为205 mg/L，降钙素原为0.302 ng/mL。患者 ICU 入院时实验室和血气检查见表1。

表1 实验室检查和血气分析

患者最初开始静脉注射头孢曲松和阿奇霉素治疗社区获得性肺炎（CAP）。尽管有 HFNC 支持，但由于持续严重缺氧和呼吸窘迫，患者转为无创通气（NIV）。

对患者 CAP 进行初步诊断评估，包括血液培养、痰革兰氏染色、痰培养和基于 PCR 的呼吸道病毒检测，用于检测非典型细菌和病毒病原体。虽然患者接受了广谱经验性抗生素治疗，但 48h 后仍无改善，且 CAP 病原体初步评估均为阴性。胸部高分辨 CT（HRCT）检查显示左下肺叶广泛实变伴支气管充气征，右下肺叶斑片状混浊，双侧胸腔积液。

由于患者存在双侧胸腔积液，遂进行胸腔积液引流，引流胸膜液微浑浊，未见明显血渍。胸膜液分析显示 TLC 为600/mm³，中性粒细胞占40%，淋巴细胞占60%；蛋白含量 3.2 g/dL，乳酸脱氢酶（LDH） 1047 IU/L，pH 7.3，糖 54 mg/dL。根据Light标准，胸腔积液归类为渗出性积液。胸腔积液培养未见病原体生长。

考虑到患者持续发热且对经验性抗生素治疗反应较差，以及存在胸腔积液合并实变，进行广泛的感染性检查，包括恙虫病、钩端螺旋体病、登革热、疟疾和结核病的血清学和 PCR 检测，结果显示恙虫病 IgM 阳性。将抗生素方案改为包括静脉输注多西环素和阿奇霉素的靶向治疗。

在接下来的几天里，患者的氧合明显改善，P/F比上升到200以上。尽管最初严重缺氧，但对包括 NIV在内的支持治疗反应良好。患者炎症指标呈下降趋势，靶向治疗第3天退热。重复微生物学评估证实恙虫病 IgM持续呈阳性，需要继续多西环素治疗。

随着患者呼吸状况进一步改善，逐步脱离 NIV，并过渡到使用鼻导管吸氧直至呼吸功能恢复正常，并能在室内空气中维持充足氧合。入院第7日，患者无发热，血流动力学正常，于第10日转至普通病房进行进一步观察和支持治疗。

由于患者存在持续声音嘶哑，经喉镜检查显示双侧声带活动减弱，伴轻度发音间隙，提示感染后喉炎。建议进行绝对休声和蒸汽吸入。患者于第14日出院，并在门诊随访，再次胸部 X 光检查显示病情好转。

分析讨论

恙虫病是热带和亚热带地区流行的一种急性发热性疾病，由恙虫病东方体引起。虽然恙虫病主要表现为发热性疾病，伴有焦痂和淋巴结病变，但严重形式可累及包括肺在内的多个器官系统，导致肺炎和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。本例患者表现为罕见的恙虫病伴严重多叶性肺炎和胸腔积液，需要重症监护支持和 NIV 。

恙虫病可导致 20%-30% 的病例累及肺部，表现从轻度间质性肺炎到严重急性呼吸窘迫综合征。恙虫病肺炎的多肺叶受累是罕见的，但在严重病例中也有报道。本例患者 HRCT 显示双侧下肺叶实变伴支气管充气征、斑片状磨玻璃影及双侧胸腔积液。胸腔积液的形成主要由恙虫病患者血管炎造成的血管通透性增加引起，重症恙虫病患者血管损坏相对严重，其发生胸腔积液可能性也更高。本例患者的胸腔积液被归类为渗出性积液，可能继发于恙虫病虫感染引发的强烈炎症反应。这些非典型特征突出了对重症肺炎伴胸腔积液病例进行广泛鉴别诊断的必要性，尤其是在流行地区。

由于临床和影像学特征重叠，将恙虫病肺炎与细菌性、病毒性和其他非典型肺炎进行区分具有挑战性。但对于缺乏对经验性抗生素治疗的反应和持续发热应该引起对其他病因的怀疑，包括立克次体感染。血清学检测，包括IgM ELISA和基于聚合酶链反应的检测，在恙虫病的诊断中至关重要，特别是在没有形成焦痂的患者中。本例患者恙虫病 IgM 血清学阳性证实了诊断，促使改用阿奇霉素联合多西环素治疗，临床迅速改善。

多西环素能迅速抑制恙虫病东方体，是恙虫病抗病原治疗首选药物，通常在治疗开始后 48-72 小时内可观察到快速退热。本例患者在开始使用多西环素后氧合和炎症指标明显改善，强调了多西环素对严重肺部受累的疗效。支持性治疗，包括氧疗和无创通气，在稳定患者方面发挥了至关重要的作用。由于持续呼吸窘迫和严重缺氧，需要使用 NIV，突出了早期呼吸支持在防止有创通气中的重要性。

恙虫病引起的感染后喉炎是一种罕见但有文献记载的并发症，恙虫病东方体引发的炎症可延伸至喉部粘膜，导致水肿和声带活动受损。本例患者在康复期间持续声音嘶哑，喉镜检查显示双侧声带活动减弱，伴轻度发音间隙。其主要治疗为支持性护理，在难治性病例中，短期的皮质类固醇治疗可以减少炎症并加速恢复。

恙虫病可表现为严重的多叶性肺炎和胸腔积液，类似细菌性肺炎，导致诊断和治疗延误。早期怀疑、及时使用多西环素和呼吸支持是获得良好结局的关键。由于恙虫病早期临床症状不典型，易与其他立克次体、螺旋体、细菌等感染相混淆，同时考虑到多重感染的存在，建议紧密结合实验室检测结果完成最后诊断。本例强调了将恙虫病作为严重多叶性肺炎患者鉴别诊断的重要性，特别是在流行地区。对经验性抗生素治疗反应延迟应扩大传染性检查以确定非典型病原体。早期识别和开始多西环素治疗可以显著改善结果，即使在严重呼吸系统受累的情况下也是如此。鉴于恙虫病发病率不断上升及其可能导致严重并发症，提高临床意识和及时干预仍然至关重要。

参考资料：

1. Singh V, Kumar M, et al. (March 16, 2025) Scrub Typhus Mimicking Severe Community-Acquired Pneumonia: A Diagnostic Challenge. Cureus 17(3): e80660.

2.中国微生物学会人兽共患病病原学专业委员会,中国医药生物技术协会生物诊断技术分会,姜天俊,等. 恙虫病临床诊疗专家共识[J]. 中国人兽共患病学报,2024,40(1):1-6.

来源：医脉通抗感染一点号